21世紀經濟報道記者武瑛港 實習生魏柯 北京報道 21世紀以來(lai)，全(quan)球甲(jia)狀(zhuang)腺(xian)癌發病率(lv)(lv)顯(xian)著(zhu)增(zeng)長。據《國家癌癥中心雜(za)志(zhi)》（JNCC）發布的(de)癌癥統(tong)計報告，2000年到2016年，我國甲(jia)狀(zhuang)腺(xian)癌發病率(lv)(lv)增(zeng)長了20倍，與2012年全(quan)國癌癥流(liu)行(xing)病學統(tong)計數據相比，女性甲(jia)狀(zhuang)腺(xian)癌發病率(lv)(lv)由第(di)七(qi)位上升(sheng)至(zhi)第(di)三(san)位。
據(ju)了解，甲狀腺癌(ai)是(shi)頭頸部最為常見(jian)的惡性腫瘤。根據(ju)WHO國際癌(ai)癥(zheng)研(yan)究機構數據(ju)，甲狀腺癌(ai)在(zai)全球癌(ai)癥(zheng)發(fa)病率中排(pai)名(ming)第九，女(nv)性患者約占75%，任何年齡段(duan)都可能發(fa)生甲狀腺癌(ai)，確診(zhen)中位(wei)年齡在(zai)50歲左右(you)。
有觀點認(ren)為，自(zi)1980年以來，全(quan)球多地甲狀腺癌的發(fa)病(bing)率迅速(su)上升，死亡率卻相對(dui)穩定甚至下降(jiang)，推測發(fa)病(bing)率的增長(chang)可(ke)能歸因于(yu)新(xin)型診斷技(ji)術廣泛應用所致的過(guo)度篩查。
對(dui)此，近日(ri)中日(ri)友(you)好(hao)醫院(yuan)超(chao)聲科主(zhu)任張波在(zai)(zai)接受21世紀經(jing)濟(ji)報(bao)道(dao)專訪(fang)時表示，篩(shai)查(cha)本(ben)身(shen)是針對(dui)健(jian)康人群(qun)，并不存(cun)在(zai)(zai)是否(fou)過度的問題。目前(qian)健(jian)康人群(qun)是否(fou)需要大規模普及甲狀(zhuang)腺癌篩(shai)查(cha)，國家并沒(mei)有形成明確的指(zhi)南(nan)，但是個人若條件允(yun)許(xu)且存(cun)在(zai)(zai)篩(shai)查(cha)需求，當(dang)然可(ke)以到醫院(yuan)進行檢查(cha)，但對(dui)于部(bu)分長期接觸射線(xian)和輻(fu)射的特殊人群(qun)，建議要開展定(ding)期常規篩(shai)查(cha)。
“部分甲(jia)(jia)狀(zhuang)(zhuang)腺癌(ai)確(que)實存(cun)在進(jin)展較慢的(de)情況，但是目前對甲(jia)(jia)狀(zhuang)(zhuang)腺癌(ai)轉(zhuan)移和侵犯周(zhou)圍組織的(de)時間轉(zhuan)折點仍然認知較少，因此確(que)診甲(jia)(jia)狀(zhuang)(zhuang)腺癌(ai)后(hou)，患者一定要積(ji)極(ji)配合醫生的(de)隨訪和監測。”張波強調。
發病率上升，但死亡率穩定
張(zhang)波向21世紀經(jing)濟報道表(biao)示(shi)，超聲屬(shu)于甲狀(zhuang)腺(xian)檢查的一線選(xuan)(xuan)擇，也是甲狀(zhuang)腺(xian)癌篩查的首選(xuan)(xuan)。
《甲(jia)(jia)狀腺(xian)(xian)癌診(zhen)療指南（2022年版）》也(ye)指出(chu)，超聲檢(jian)查簡便無創(chuang)，用于甲(jia)(jia)狀腺(xian)(xian)結(jie)節檢(jian)查特異(yi)度和敏感度較高(gao)，能清(qing)晰地顯(xian)示結(jie)節的邊界、形態、大小及內部結(jie)構等信息，是(shi)甲(jia)(jia)狀腺(xian)(xian)首選的影像(xiang)學(xue)檢(jian)查手(shou)段，推薦所有臨床觸診(zhen)或機會性篩(shai)查等方式發現甲(jia)(jia)狀腺(xian)(xian)結(jie)節的病人均進行高(gao)分辨率頸部超聲檢(jian)查。
據了解(jie)，癌癥篩查(cha)是(shi)基于“癌癥是(shi)有序地(di)(di)逐(zhu)漸地(di)(di)生長(chang)”這一假設，如果能夠做(zuo)到“三早(zao)”——早(zao)發現、早(zao)診(zhen)斷和早(zao)治療(liao)，癌癥的生長(chang)就會被(bei)有效(xiao)阻斷，患(huan)者存活(huo)期(qi)得(de)以延長(chang)。
例如從食管癌(ai)(ai)、胃(wei)癌(ai)(ai)和結直腸癌(ai)(ai)來看，根(gen)據2019年國家癌(ai)(ai)癥中心相(xiang)關數據，若能早期進行診療，三(san)種(zhong)癌(ai)(ai)癥的(de)(de)五(wu)年生存率(lv)可以達到93%、98%和75%，晚期治療的(de)(de)五(wu)年生存率(lv)只(zhi)有20%、8%和44%。
但(dan)根據《中華內分泌代(dai)謝雜志(zhi)》發布的(de)(de)文章，甲狀腺(xian)癌似(si)乎并不遵循這樣的(de)(de)規(gui)律，實行“三(san)早”后很(hen)難獲得類似(si)的(de)(de)結果(guo)，患者承受了手術治療和(he)(he)術后并發癥的(de)(de)痛苦，但(dan)是預后和(he)(he)死亡率卻沒有明顯改(gai)變(bian)。
例如2014年，美國(guo)《新英(ying)格(ge)蘭(lan)醫(yi)學雜志》發表的(de)一(yi)篇文章顯示，2011年韓(han)國(guo)國(guo)家健(jian)康調(diao)查項目(mu)將19歲以上成(cheng)人納入甲(jia)(jia)狀(zhuang)腺(xian)癌(ai)篩(shai)查范(fan)圍(wei)，當年韓(han)國(guo)即診斷(duan)甲(jia)(jia)狀(zhuang)腺(xian)癌(ai)40000例，一(yi)舉成(cheng)為(wei)國(guo)際(ji)中甲(jia)(jia)狀(zhuang)腺(xian)癌(ai)發病率最高(gao)的(de)國(guo)家。
學術(shu)界將此(ci)現象稱為甲狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)腺(xian)癌(ai)(ai)“海(hai)嘯(xiao)”，但在(zai)韓國發(fa)(fa)病率顯著(zhu)上升時，死亡率卻一直(zhi)沒(mei)有增加(jia)，約占新發(fa)(fa)甲狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)腺(xian)癌(ai)(ai)病例的(de)(de)1%，同時手(shou)術(shu)切除(chu)的(de)(de)甲狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)腺(xian)微小癌(ai)(ai)的(de)(de)數量(liang)越(yue)來越(yue)多，直(zhi)徑小于(yu)25px的(de)(de)占56%。
張波告訴21世(shi)紀經(jing)濟報(bao)道，甲(jia)(jia)狀(zhuang)腺發病(bing)率較高，但(dan)患者整體生(sheng)存期極長，大部分國家甲(jia)(jia)狀(zhuang)腺癌發病(bing)率上升(sheng)速度非(fei)常快，一(yi)般癌癥的發病(bing)率會(hui)緩(huan)慢上升(sheng)，但(dan)甲(jia)(jia)狀(zhuang)腺癌在部分地(di)區出現了45度切線上升(sheng)，然而(er)死亡率一(yi)直(zhi)維(wei)持在相對穩定的狀(zhuang)態，這種情況(kuang)下(xia)就要考(kao)慮(lv)是否是篩查手段出了問題。
這(zhe)一(yi)現象還(huan)可能與甲狀(zhuang)腺(xian)癌(ai)惰性生(sheng)長的生(sheng)物(wu)學性質有關，《腫瘤防治(zhi)研究》發布的文章顯(xian)示，部分甲狀(zhuang)腺(xian)癌(ai)表現為緩慢生(sheng)長或者不生(sheng)長，很少(shao)發生(sheng)轉(zhuan)移，對身體不造成危害，安靜地隱匿在人體內，伴隨宿主度過一(yi)生(sheng)，部分即使發生(sheng)了局(ju)部淋巴結轉(zhuan)移，復(fu)發率(lv)(lv)和死亡率(lv)(lv)都較低，因(yin)此會(hui)有部分甲狀(zhuang)腺(xian)癌(ai)被稱為“懶(lan)癌(ai)”。
“在發(fa)病率增加但死亡率較穩定的(de)情況下，部分甲狀(zhuang)腺癌(ai)患者是不(bu)是可以(yi)和疾(ji)病‘和平共處’？因(yin)為即使有甲狀(zhuang)腺癌(ai)，可能(neng)10年前發(fa)現(xian)和10年后發(fa)現(xian)，疾(ji)病治療和預(yu)后也(ye)沒有很大區別，那么這時候不(bu)去發(fa)現(xian)、也(ye)不(bu)去關注(zhu)會不(bu)會更好，這的(de)確(que)值得(de)討論。”張(zhang)波表(biao)示。
然而需(xu)要注意的(de)是(shi)，懶癌(ai)雖“懶”，但在(zai)何時進一(yi)步(bu)發展和擴散仍未可知。
張(zhang)波(bo)向21世紀(ji)經濟(ji)報道表示，許多(duo)人(ren)認為大(da)(da)部(bu)分甲(jia)狀腺癌(ai)不(bu)會發生擴散，因此采取積(ji)極的(de)應對措施，但就(jiu)(jiu)個體而言(yan)，如果確(que)診甲(jia)狀腺癌(ai)，就(jiu)(jiu)遲早(zao)會產生進(jin)(jin)一步病(bing)變(bian)(bian)。“有很多(duo)年(nian)輕朋友就(jiu)(jiu)診時，甲(jia)狀腺癌(ai)已經產生多(duo)發淋(lin)巴結轉移、肺部(bu)轉移等病(bing)變(bian)(bian)，但這些(xie)病(bing)灶都是從小變(bian)(bian)大(da)(da)發展，如果在(zai)病(bing)灶很小時進(jin)(jin)行干(gan)預(yu)，就(jiu)(jiu)不(bu)會進(jin)(jin)展到難以(yi)手術的(de)地(di)步。”
“目(mu)(mu)前(qian)在(zai)患者層面，最大的(de)問題是(shi)存(cun)在(zai)諸(zhu)多未(wei)知(zhi)。不知(zhi)道(dao)甲(jia)(jia)狀腺癌的(de)轉(zhuan)移和侵犯周(zhou)圍組織的(de)時間(jian)節(jie)點，不知(zhi)道(dao)甲(jia)(jia)狀腺癌何時從‘善良’的(de)疾病(bing)變(bian)得具(ju)有(you)侵襲性，雖然(ran)目(mu)(mu)前(qian)甲(jia)(jia)狀腺癌威脅(xie)程度較低、威脅(xie)人群(qun)較少，但是(shi)并不明晰其確切的(de)威脅(xie)程度。”張波指出。
是否存在過度篩查？
那么(me)在部分甲狀腺癌(ai)存(cun)在惰性(xing)但是對甲狀腺癌(ai)進(jin)展(zhan)時間節點存(cun)在未(wei)知的(de)情(qing)況(kuang)下(xia)，健(jian)康(kang)群(qun)體(ti)是否應(ying)該進(jin)行(xing)篩(shai)查，以及是否會存(cun)在過(guo)度篩(shai)查呢？
張波向21世紀經(jing)濟(ji)報道分析稱，篩(shai)查(cha)(cha)是針對(dui)健康(kang)人群(qun)，所以并不存在過度篩(shai)查(cha)(cha)的問(wen)題，但(dan)是相關部(bu)門(men)對(dui)是否應該普及甲狀(zhuang)腺篩(shai)查(cha)(cha)多(duo)保持(chi)中間態度，不支持(chi)也(ye)不反對(dui)，可能因為(wei)全國(guo)整體醫(yi)療資源有限(xian)，部(bu)分對(dui)健康(kang)影響更(geng)(geng)嚴(yan)重、篩(shai)查(cha)(cha)獲益更(geng)(geng)明顯的其他疾病，更(geng)(geng)加需要醫(yi)療資源的傾(qing)斜，以普及篩(shai)查(cha)(cha)。
“但是(shi)宏觀決策(ce)有別于個(ge)體(ti)(ti)決策(ce)，國家要考慮(lv)(lv)全(quan)(quan)體(ti)(ti)人民的(de)健康，而家庭可能會(hui)更(geng)有針對性地考慮(lv)(lv)個(ge)人情況(kuang)，如(ru)果經濟條件允許，也存(cun)在(zai)需(xu)求，個(ge)人完全(quan)(quan)可以到(dao)醫院進行甲(jia)狀腺(xian)癌篩查(cha)。”張波補充。
但(dan)是需要注意，除(chu)了健(jian)康人(ren)群，特殊(shu)人(ren)群的甲狀腺癌篩查應有(you)所區別。
據張波介紹，對于接觸(chu)核輻射的核醫(yi)學醫(yi)生(sheng)、常接觸(chu)射線(xian)的放(fang)射科醫(yi)生(sheng)等特(te)殊(shu)職(zhi)業人群，需(xu)(xu)要進行定期篩查，部分(fen)存在核輻射地區的居民，同樣需(xu)(xu)要開展常規篩查。
另外碘(dian)(dian)(dian)攝(she)入也是甲狀(zhuang)腺(xian)癌發(fa)(fa)病(bing)率的影響因素之一(yi)。有相(xiang)關研究(jiu)顯(xian)示，碘(dian)(dian)(dian)與甲狀(zhuang)腺(xian)疾(ji)病(bing)的發(fa)(fa)生發(fa)(fa)展呈U型曲線關系，碘(dian)(dian)(dian)攝(she)入量缺乏或過(guo)多(duo)均會影響甲狀(zhuang)腺(xian)疾(ji)病(bing)的發(fa)(fa)生，但碘(dian)(dian)(dian)缺乏的危害性遠高(gao)于碘(dian)(dian)(dian)過(guo)量。
例(li)(li)如(ru)澳大利亞東部地(di)區(qu)為輕(qing)度(du)碘缺乏區(qu)，1982-2008年該地(di)區(qu)甲狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)腺癌(ai)患病率逐(zhu)年升高，以甲狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)腺乳頭狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)癌(ai)為主。另(ling)有針對輕(qing)、中度(du)缺碘地(di)區(qu)的(de)病例(li)(li)對照(zhao)研究發現，甲狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)腺癌(ai)的(de)發生與飲(yin)食碘攝入量呈顯著負相關(guan)，而增(zeng)加(jia)海產品(pin)及碘的(de)攝入可顯著降低(di)甲狀(zhuang)(zhuang)(zhuang)腺癌(ai)的(de)發生風(feng)險。
而我國(guo)(guo)(guo)是外(wai)環境(jing)普遍碘缺乏的國(guo)(guo)(guo)家(jia)，根據國(guo)(guo)(guo)家(jia)衛健委官網信息，從2018年的調查來(lai)看，全國(guo)(guo)(guo)以鄉為單(dan)位，83.6%的鄉都處(chu)于碘缺乏狀態，飲用(yong)水的碘含量低于10微(wei)克升以下(xia)。
“我國西(xi)部地(di)(di)(di)(di)區總面積約占全國陸地(di)(di)(di)(di)總面積的(de)71.5%，部分內陸地(di)(di)(di)(di)區碘(dian)資源(yuan)較匱乏，而(er)且(qie)我國碘(dian)分布不均衡(heng)，有(you)高(gao)碘(dian)地(di)(di)(di)(di)區、碘(dian)適宜地(di)(di)(di)(di)區和(he)低(di)碘(dian)地(di)(di)(di)(di)區，不同地(di)(di)(di)(di)區的(de)甲狀腺癌發病(bing)率也(ye)不一樣(yang)，而(er)且(qie)甲狀腺癌本(ben)身也(ye)具有(you)一定家族遺傳性，因此地(di)(di)(di)(di)方醫療資源(yuan)需要依據(ju)當(dang)地(di)(di)(di)(di)公共衛(wei)生狀態來決定如(ru)何調配。”張波(bo)表示。
另外由于甲(jia)狀腺(xian)癌的(de)特殊性(xing)，張波認為篩(shai)查(cha)和診療都(dou)要特別強調對患者個體(ti)進行精準評(ping)估(gu)。
張波向21世紀經(jing)濟報道(dao)指出，要關注甲狀腺(xian)癌患者(zhe)的病灶是(shi)否(fou)具有(you)侵襲性、是(shi)否(fou)發生淋巴(ba)結轉移(yi)或(huo)者(zhe)侵襲遠處臟器，一旦發現這(zhe)些(xie)問題，就(jiu)要積極治療干預。但是(shi)部(bu)分甲狀腺(xian)癌生長相(xiang)對緩慢，對人體危(wei)害相(xiang)對較(jiao)小(xiao)，在較(jiao)長時(shi)間內會保持穩態，這(zhe)部(bu)分患者(zhe)可以進行(xing)積極隨訪(fang)觀察，這(zhe)樣不僅能(neng)夠緩解(jie)病患情緒，還有(you)利于合理(li)利用醫(yi)療資源。
“近30年(nian)來，甲狀腺癌發(fa)病(bing)(bing)率快(kuai)速增(zeng)加(jia)，之前醫生會采取積(ji)(ji)極(ji)治療措施，后來隨著(zhu)病(bing)(bing)例(li)積(ji)(ji)累和認識深化，特別是相當一部分學者以隨訪替代醫療干(gan)預后，發(fa)現(xian)患(huan)者病(bing)(bing)灶(zao)在3-5年(nian)甚至更長時間內(nei)都能夠維持(chi)穩定(ding)，沒有明顯長大或轉移，這(zhe)樣就可以繼(ji)續采取積(ji)(ji)極(ji)監測。”張波表示。
所謂積極監(jian)測即主動對甲狀腺癌患者進行密切隨訪(fang)，而非直接手術，除非有(you)疾病進展的證據或患者的意(yi)愿發生(sheng)了變(bian)化。根據國家衛健委信息(xi)，1993年(nian)，日本外科醫生(sheng)士宮崎駿（AkiraMiyauchi）開(kai)始(shi)對日本庫(ku)馬醫院的甲狀腺癌患者進行積極監(jian)測研究，為期(qi)22年(nian)。
研(yan)究(jiu)發(fa)現，1179名甲狀腺(xian)癌患者(zhe)中的(de)1085名（92.0%）避免了甲狀腺(xian)切除術(shu)，表(biao)明患者(zhe)對(dui)選擇這一治療方法的(de)長期(qi)接(jie)受度很高。另(ling)外(wai)盡管超過(guo)1/3的(de)患者(zhe)報告說(shuo)會擔心自(zi)己的(de)癌癥，但有83%的(de)患者(zhe)對(dui)接(jie)受積(ji)極(ji)監測感到(dao)滿(man)意，患者(zhe)的(de)擔心程度以(yi)及擔心的(de)比(bi)例隨著(zhu)時(shi)間的(de)推移而下(xia)降。
