21世紀經濟報道記者 尤方明 合肥報道

2021年11月，國(guo)家(jia)醫(yi)(yi)保局(ju)發布《關(guan)于DRG/DIP支(zhi)(zhi)付(fu)方式改革(ge)三(san)年行(xing)動(dong)計劃的(de)通知》（以下(xia)簡稱《三(san)年行(xing)動(dong)計劃》），DRG（按疾病(bing)診(zhen)斷相關(guan)分(fen)(fen)組(zu)付(fu)費）與DIP（按病(bing)種(zhong)分(fen)(fen)值付(fu)費）兩種(zhong)支(zhi)(zhi)付(fu)方式將在“十四五”期間(jian)全面鋪開。該項改革(ge)意(yi)在規范醫(yi)(yi)療機構診(zhen)療行(xing)為，提升醫(yi)(yi)保基(ji)金使用效能，減輕群眾看病(bing)就醫(yi)(yi)經(jing)濟(ji)負(fu)擔，從(cong)而(er)推動(dong)實現(xian)“醫(yi)(yi)、保、患”三(san)方共贏的(de)目標。

2019年5月，安徽(hui)省合肥市(shi)(shi)獲批DRG付費改(gai)革國家試(shi)點城市(shi)(shi)。歷經三(san)年努力，全市(shi)(shi)95家定(ding)點醫(yi)療機構已全部進入實際(ji)付費階段。近日，合肥市(shi)(shi)醫(yi)療保障局(ju)黨(dang)組書記、局(ju)長唐世金接受21世紀經濟報(bao)道專訪，介紹(shao)合肥市(shi)(shi)醫(yi)保支付方式改(gai)革的經驗及(ji)成效。

唐世金表示，目前合肥市DRG試(shi)點工作(zuo)已(yi)取得階段性(xing)成效，特別是群眾“看病貴”問題得到一定程度的緩解。2021年，17家(jia)(jia)試(shi)點醫療(liao)機(ji)構(gou)次(ci)均個(ge)人負擔(dan)費用5638.19元，較2020年下(xia)降752.19元，降幅為11.77%。2022年上半年95家(jia)(jia)醫療(liao)機(ji)構(gou)次(ci)均個(ge)人負擔(dan)費用為3705.48元，同比(bi)較2021年同期下(xia)降 975.07元，降幅為20.83%。

唐世金指出(chu)，2022年，合(he)肥市在先(xian)期試點的基礎上對DRG付費(fei)方案進行調整，使分組更(geng)加體現本地特色，并通(tong)過(guo)完(wan)善(shan)除(chu)外機制、支(zhi)持重點學(xue)科(ke)建(jian)設等舉措助推醫療機構高質量發展。

“合(he)肥市將進一步強化(hua)DRG的(de)(de)(de)運行監測(ce)，建立DRG監管考(kao)核(he)機制，同時探(tan)索本地化(hua)的(de)(de)(de)中醫(yi)細(xi)分組、藥(yao)品耗材(cai)單獨(du)支付、門(men)診(zhen)APG等路徑(jing)，助力鞏固DRG改革的(de)(de)(de)成效。我們(men)將與醫(yi)療機構合(he)力為老(lao)百姓(xing)提(ti)供更(geng)(geng)有(you)價值(zhi)、更(geng)(geng)為可靠(kao)、更(geng)(geng)加便捷的(de)(de)(de)醫(yi)療保障服務(wu)。”唐世金(jin)說(shuo)。

合肥市醫療保障局黨組書記、局長唐世金

三年試點，群眾醫療負擔進一步減輕

21世紀：自獲批DRG付費改革國家試點城市以來，三年間，合肥市在DRG付費改革方面進行了哪些探索？

唐世金：三年間，合肥(fei)市(shi)通過“建立(li)機制、完善政策、規范標(biao)準、提升能力”，不斷探索推進(jin)DRG付費改(gai)革(ge)向縱深發展(zhan)。

在(zai)建(jian)立(li)(li)健(jian)全(quan)(quan)試點(dian)(dian)工(gong)作機(ji)(ji)制方面，合肥市搭建(jian)“1+3”組(zu)(zu)織機(ji)(ji)構(gou)。“1”是(shi)(shi)成立(li)(li)以市政府分管市長為組(zu)(zu)長的合肥市推進(jin)(jin)DRG付(fu)費改革國家試點(dian)(dian)工(gong)作領導小組(zu)(zu)，全(quan)(quan)面領導推進(jin)(jin)試點(dian)(dian)工(gong)作。“3”是(shi)(shi)成立(li)(li)三(san)(san)個專(zhuan)項工(gong)作組(zu)(zu)，其(qi)(qi)一是(shi)(shi)成立(li)(li)由醫(yi)保、醫(yi)療(liao)、系統承建(jian)商相(xiang)關人員(yuan)組(zu)(zu)成的統籌、綜合、信(xin)息、病案、專(zhuan)家等五個專(zhuan)業協作組(zu)(zu)；其(qi)(qi)二是(shi)(shi)成立(li)(li)第三(san)(san)方督導組(zu)(zu)，委托安徽醫(yi)科大學(xue)(xue)衛生管理學(xue)(xue)院對試點(dian)(dian)工(gong)作進(jin)(jin)行督導；其(qi)(qi)三(san)(san)是(shi)(shi)在(zai)醫(yi)保經辦機(ji)(ji)構(gou)內部成立(li)(li)試點(dian)(dian)推進(jin)(jin)小組(zu)(zu)，負(fu)責推進(jin)(jin)過程中的具體工(gong)作。

此外，合肥市還(huan)在(zai)工(gong)作(zuo)調度(du)(du)、問題(ti)(ti)通報(bao)、專(zhuan)家(jia)論(lun)證(zheng)等(deng)(deng)維度(du)(du)建立完善相關機制。領導(dao)小組辦公室定期召開專(zhuan)題(ti)(ti)會議(yi)，通報(bao)工(gong)作(zuo)進展(zhan)情況，研究存在(zai)問題(ti)(ti)，推(tui)進相關工(gong)作(zuo)。一方(fang)(fang)(fang)面注重收集醫(yi)療(liao)機構反饋的(de)(de)問題(ti)(ti)，對(dui)涉及分(fen)組技術和(he)(he)經辦層面的(de)(de)問題(ti)(ti)，分(fen)別交第三(san)方(fang)(fang)(fang)服務商、市醫(yi)保中心(xin)研究解決；另一方(fang)(fang)(fang)面建成由醫(yi)療(liao)機構、高校、行業(ye)主管部門等(deng)(deng)專(zhuan)家(jia)組成的(de)(de)合肥市醫(yi)保專(zhuan)家(jia)庫，發揮臨床、病(bing)(bing)案和(he)(he)DRG付費(fei)指導(dao)專(zhuan)家(jia)等(deng)(deng)的(de)(de)專(zhuan)業(ye)力量，在(zai)付費(fei)方(fang)(fang)(fang)案合理性(xing)、分(fen)組方(fang)(fang)(fang)案科學性(xing)、特病(bing)(bing)單議(yi)可行性(xing)和(he)(he)基礎病(bing)(bing)組的(de)(de)適(shi)用性(xing)等(deng)(deng)關鍵節點進行評估論(lun)證(zheng)，形成醫(yi)保、醫(yi)療(liao)和(he)(he)第三(san)方(fang)(fang)(fang)等(deng)(deng)多方(fang)(fang)(fang)參與的(de)(de)評價和(he)(he)爭議(yi)處理良(liang)性(xing)機制，推(tui)動DRG付費(fei)各環節工(gong)作(zuo)有序開展(zhan)。

其次是建立一(yi)套完(wan)善的DRG付費政策(ce)制度體系。在試點推進中，合(he)肥市建立了“1+1+N”的制度體系。

第一個“1”是指付(fu)費政策層面，印(yin)發了《合肥市2022年度醫(yi)保基金按疾病診斷分組（DRG）付(fu)費實施方案》。

第二個“1”是指經(jing)辦實施層面，制定了(le)《合肥市按疾(ji)病(bing)(bing)診斷相關分(fen)組(zu)（DRG）醫(yi)療保障經(jing)辦管理經(jing)辦規程(cheng)（試行）》，對DRG付費業務編碼、數(shu)據(ju)采集、分(fen)組(zu)反饋、特病(bing)(bing)單議、審核撥付、病(bing)(bing)案抽檢(jian)、考核評價、談(tan)判(pan)協商各環節的具體程(cheng)序進行了(le)明(ming)確和規范，形(xing)成具體實施的經(jing)辦標準和流程(cheng)。

“N”是指(zhi)配套政策層(ceng)面，圍繞有效實(shi)(shi)施DRG付(fu)費(fei)(fei)(fei)制(zhi)定(ding)(ding)了若(ruo)干配套措施，包括《合(he)肥市(shi)(shi)按(an)疾(ji)病診斷相(xiang)(xiang)(xiang)關(guan)分組(zu)（DRG）付(fu)費(fei)(fei)(fei)試點(dian)病案(an)抽檢辦法(fa)》《合(he)肥市(shi)(shi)醫保基金按(an)疾(ji)病診斷相(xiang)(xiang)(xiang)關(guan)分組(zu)（DRG）付(fu)費(fei)(fei)(fei)考(kao)核(he)評價辦法(fa)》《合(he)肥市(shi)(shi)智(zhi)能審核(he)規則》《合(he)肥市(shi)(shi)基本醫療保險定(ding)(ding)點(dian)醫療機構住(zhu)院(yuan)費(fei)(fei)(fei)用按(an) DRG點(dian)數付(fu)費(fei)(fei)(fei)特病單議實(shi)(shi)施規程(cheng)(cheng)》《合(he)肥市(shi)(shi)住(zhu)院(yuan)費(fei)(fei)(fei)用按(an)疾(ji)病診斷相(xiang)(xiang)(xiang)關(guan)分組(zu)（DRG）付(fu)費(fei)(fei)(fei)清算方案(an)》等，搭建(jian)形成全(quan)流程(cheng)(cheng)完備的DRG付(fu)費(fei)(fei)(fei)制(zhi)度體系。

再者(zhe)，持續(xu)推進(jin)標準規范建設。認真貫徹(che)落實CHS-DRG分組與付費技術(shu)規范要(yao)求(qiu)，在四個(ge)方(fang)面推進(jin)標準規范化建設。

第一，推進(jin)(jin)業(ye)務編(bian)碼規范統(tong)一。以國家醫保編(bian)碼貫標為契(qi)機(ji)，推進(jin)(jin)15項醫保業(ye)務信息(xi)編(bian)碼在(zai)我(wo)市醫療機(ji)構、經(jing)辦信息(xi)系統(tong)全面落實(shi)。

第二，推進數(shu)據處理標準(zhun)(zhun)統一。以醫(yi)保(bao)結算清(qing)單應用(yong)為(wei)抓(zhua)(zhua)手，強(qiang)制要求(qiu)將病案信息與醫(yi)保(bao)費用(yong)信息標準(zhun)(zhun)規(gui)范(fan)上傳，分(fen)(fen)組系(xi)統抓(zhua)(zhua)取醫(yi)保(bao)結算清(qing)單數(shu)據開(kai)展分(fen)(fen)組，讓(rang)醫(yi)療機(ji)構逐漸(jian)提高(gao)數(shu)據標準(zhun)(zhun)規(gui)范(fan)意識。

第三，推進審核(he)規(gui)(gui)則規(gui)(gui)范(fan)統一。加強DRG智能審核(he)系統應用，結合臨床實(shi)際(ji)建立18類120項(xiang)審核(he)規(gui)(gui)則，并不斷動(dong)態調整完善，保證(zheng)病(bing)案首頁和費用明細(xi)等核(he)心指(zhi)標有效完整、上傳數(shu)據邏輯合理規(gui)(gui)范(fan)，發揮信息(xi)系統在防止高套、低套和分(fen)解住院方面等的(de)積極作用。

第四，推進(jin)(jin)分組反饋流程標準(zhun)化。建設利用DRG分組反饋系統(tong)，醫療機構對(dui)病例分組結果在(zai)(zai)10個工作日內完(wan)成反饋，經辦機構在(zai)(zai)10個工作日完(wan)成審(shen)核并根據實(shi)際情況進(jin)(jin)行入組調(diao)整和特(te)病單(dan)議(yi)。

同時，我(wo)們(men)也(ye)注(zhu)重能(neng)力建設。一方面注(zhu)重練(lian)“內功”，DRG實(shi)際付費(fei)(fei)以(yi)來，累計在全(quan)市醫(yi)保(bao)系統培(pei)訓(xun)(xun)20余場(chang)次(ci)500余人，提高醫(yi)保(bao)管理(li)和(he)經辦(ban)部門對DRG付費(fei)(fei)的(de)認知，熟練(lian)掌握DRG支付工(gong)具，適應(ying)DRG付費(fei)(fei)形(xing)式下的(de)醫(yi)保(bao)審(shen)核、監管、運(yun)行(xing)監測(ce)和(he)數(shu)據分(fen)析工(gong)作。另一方面也(ye)重視強“外功”，主要是抓好試點(dian)醫(yi)療機構的(de)宣(xuan)傳培(pei)訓(xun)(xun)，全(quan)市組織開(kai)展了75余場(chang)次(ci)8000余名醫(yi)療機構工(gong)作人員參加的(de)DRG付費(fei)(fei)技術和(he)業務培(pei)訓(xun)(xun)，筑牢病案(an)、數(shu)據、分(fen)組、反(fan)饋等重點(dian)關鍵環節(jie)能(neng)力。

21世紀：合肥市DRG付費改革取得了怎樣成效？特別是為老百姓帶來了怎樣的切實福利？

唐世金：目前(qian)合肥市的DRG試點工作取得了階段性(xing)成效，具(ju)體體現在(zai)五個維(wei)度。

一是醫(yi)療費(fei)用不合(he)理增長(chang)得到有(you)效(xiao)遏制(zhi)。2021年(nian)，17家DRG試點醫(yi)療機(ji)構合(he)肥市參(can)保人員(yuan)住院醫(yi)療總(zong)費(fei)用66.85億元，較2020年(nian)的62.46億元、2019年(nian)的61.40億元分別增長(chang)7.03%、1.73%，兩年(nian)平(ping)均增長(chang)4.38%，分別低于同期職(zhi)工(gong)醫(yi)保基(ji)金(jin)收入增幅（12.41%）、居(ju)民醫(yi)保基(ji)金(jin)收入增幅（8.1%）7.86、3.72個百分點。

次(ci)(ci)(ci)均(jun)(jun)費(fei)(fei)用明顯降(jiang)(jiang)低(di)(di)(di)。17家醫療機構(gou)(gou)次(ci)(ci)(ci)均(jun)(jun)費(fei)(fei)用1.37萬(wan)元(yuan)，較(jiao)(jiao)(jiao)2020年(nian)(nian)(nian)(nian)(nian)降(jiang)(jiang)低(di)(di)(di)12.22%；次(ci)(ci)(ci)均(jun)(jun)藥費(fei)(fei)較(jiao)(jiao)(jiao)2020年(nian)(nian)(nian)(nian)(nian)降(jiang)(jiang)低(di)(di)(di)18.07%；次(ci)(ci)(ci)均(jun)(jun)檢(jian)查費(fei)(fei)較(jiao)(jiao)(jiao)2020年(nian)(nian)(nian)(nian)(nian)降(jiang)(jiang)低(di)(di)(di)13.68%；2022年(nian)(nian)(nian)(nian)(nian)上半年(nian)(nian)(nian)(nian)(nian)，95家醫療機構(gou)(gou)次(ci)(ci)(ci)均(jun)(jun)費(fei)(fei)用1.06萬(wan)元(yuan)，較(jiao)(jiao)(jiao)2021年(nian)(nian)(nian)(nian)(nian)同(tong)(tong)(tong)期降(jiang)(jiang)低(di)(di)(di)7.83%；次(ci)(ci)(ci)均(jun)(jun)藥費(fei)(fei)較(jiao)(jiao)(jiao)2021年(nian)(nian)(nian)(nian)(nian)同(tong)(tong)(tong)期降(jiang)(jiang)低(di)(di)(di)18.40%；次(ci)(ci)(ci)均(jun)(jun)檢(jian)查費(fei)(fei)較(jiao)(jiao)(jiao)2021年(nian)(nian)(nian)(nian)(nian)同(tong)(tong)(tong)期降(jiang)(jiang)低(di)(di)(di)9.90%。

二是(shi)醫(yi)(yi)保(bao)(bao)基金(jin)支(zhi)出壓力顯著降低(di)。2021年17家試點(dian)醫(yi)(yi)療(liao)機構住院醫(yi)(yi)保(bao)(bao)基金(jin)預(yu)算支(zhi)出41.53億(yi)(yi)元(yuan)，較2020年的(de)42.58億(yi)(yi)元(yuan)降低(di)2.5%。居民醫(yi)(yi)保(bao)(bao)基金(jin)年度超支(zhi)已由2019年的(de)9.3億(yi)(yi)縮(suo)小逐步(bu)到2021年的(de)1.85億(yi)(yi)元(yuan)。2022年上半年，95家醫(yi)(yi)療(liao)機構住院醫(yi)(yi)保(bao)(bao)基金(jin)預(yu)算支(zhi)出28.47億(yi)(yi)元(yuan)，與(yu)原按(an)項目(mu)付(fu)費相比，支(zhi)付(fu)差額為-1045.51萬元(yuan)，支(zhi)付(fu)逆(ni)差逐步(bu)縮(suo)小，實現了基金(jin)預(yu)算對(dui)實際(ji)需求(qiu)保(bao)(bao)持(chi)適度壓力的(de)目(mu)標。

三(san)是醫(yi)(yi)院發(fa)展質量明顯(xian)提升。醫(yi)(yi)療費(fei)(fei)用結構(gou)更趨(qu)合理。2021年(nian)，17家(jia)醫(yi)(yi)療機構(gou)藥占比(bi)(bi)(bi)、檢查費(fei)(fei)占比(bi)(bi)(bi)明顯(xian)降(jiang)低，治(zhi)療費(fei)(fei)占比(bi)(bi)(bi)穩步提升，藥占比(bi)(bi)(bi)、檢查費(fei)(fei)占比(bi)(bi)(bi)較2020年(nian)分(fen)(fen)(fen)別(bie)下(xia)降(jiang)了2.14個(ge)百分(fen)(fen)(fen)點(dian)(dian)、0.41個(ge)百分(fen)(fen)(fen)點(dian)(dian)，治(zhi)療費(fei)(fei)占比(bi)(bi)(bi)較2020年(nian)提升了 2.43個(ge)百分(fen)(fen)(fen)點(dian)(dian)；2022年(nian)上(shang)半年(nian)，95家(jia)醫(yi)(yi)療機構(gou)的藥占比(bi)(bi)(bi)、檢查費(fei)(fei)占比(bi)(bi)(bi)較2021年(nian)同(tong)期(qi)分(fen)(fen)(fen)別(bie)下(xia)降(jiang)了3.45個(ge)百分(fen)(fen)(fen)點(dian)(dian)、0.59個(ge)百分(fen)(fen)(fen)點(dian)(dian)，治(zhi)療費(fei)(fei)占比(bi)(bi)(bi)較2021年(nian)同(tong)期(qi)提升了9.55個(ge)百分(fen)(fen)(fen)點(dian)(dian)。

CMI值穩步提高(gao)。2021年(nian)17家(jia)醫(yi)療機構整體(ti)CMI較2020年(nian)升(sheng)高(gao)0.11。2022年(nian)上半年(nian)，95家(jia)醫(yi)療機構CMI值較2021年(nian)同期升(sheng)高(gao)0.10。

四級手(shou)術(shu)大幅增長(chang)。2021年四級手(shou)術(shu)3.53萬(wan)例，較(jiao)2020年增長(chang)27.42%。2022年上半年四級手(shou)術(shu)2.28萬(wan)例，較(jiao)2021年同期增長(chang)6.27%。

四是群眾(zhong)就醫(yi)獲得(de)感明顯提升(sheng)。醫(yi)保基金實施按DRG付費(fei)后，在(zai)提升(sheng)醫(yi)保管理績效(xiao)和醫(yi)院(yuan)發展(zhan)質量的同時，也促進(jin)了(le)(le)醫(yi)生改(gai)變診(zhen)療與處方習慣(guan)，減少了(le)(le)過度診(zhen)療等不合理行為，群眾(zhong)醫(yi)療負擔進(jin)一步減輕。2021年(nian)，17家醫(yi)療機(ji)構次均個人負擔費(fei)用5638.19元，較2020年(nian)下降(jiang)(jiang)752.19元，降(jiang)(jiang)幅為11.77%。2022年(nian)上半年(nian)95家醫(yi)療機(ji)構次均個人負擔費(fei)用為3705.48元，同比(bi)較2021年(nian)同期下降(jiang)(jiang) 975.07元，降(jiang)(jiang)幅為20.83%。

五是監管(guan)(guan)新(xin)體系業(ye)已(yi)形成。順應DRG付費(fei)的醫保支付方式改(gai)革，我市(shi)從完善病案(an)首頁質控、智(zhi)能審核監管(guan)(guan)、付費(fei)結算管(guan)(guan)理、績效考核評估(gu)等流程，實(shi)現對臨床診斷(duan)真實(shi)性(xing)、診療過(guo)程規范性(xing)和合理性(xing)的同步監控。

月度(du)通過大數據分析(xi)，掌握醫(yi)療機構盈余變(bian)化、病例數量、次均費用、倍率(lv)區間等數據變(bian)化，開展多維度(du)統計分析(xi)、精(jing)準(zhun)畫像。

針對DRG付費模式下衍生出的高編高套(tao)、分解住院等違規行為(wei)(wei)，建(jian)立以智(zhi)能審核(he)(he)(he)為(wei)(wei)主(zhu)、人工復核(he)(he)(he)為(wei)(wei)輔、現(xian)場檢查為(wei)(wei)補(bu)充的全方位、多維度、立體式的全病組審核(he)(he)(he)監管新(xin)體系。同時(shi)建(jian)立了醫(yi)療(liao)服務行為(wei)(wei)評(ping)價系統，將評(ping)價結果(guo)與集采成果(guo)落地情(qing)況、違規使(shi)用(yong)醫(yi)保(bao)基金(jin)情(qing)況一并納入對醫(yi)療(liao)機構考(kao)核(he)(he)(he)獎懲范(fan)圍。

進一步強化DRG的運行監測

21世紀：在總結吸納2021年實際付費經驗和醫療機構建議基礎上，合肥市修訂了2022年DRG付費方案。與過往相比，今年的方案進行了哪些調整？

唐世金：2022年的付費(fei)方案(an)較2021年付費(fei)方案(an)主要(yao)進行了八個(ge)方面(mian)的調(diao)整。

一是預(yu)算合理適度增(zeng)長(chang)。2022年(nian)(nian)，職(zhi)工(gong)醫(yi)(yi)保(bao)基(ji)(ji)金(jin)(jin)(jin)DRG付費(fei)預(yu)算以(yi)上年(nian)(nian)度醫(yi)(yi)療(liao)(liao)機(ji)構(gou)住院醫(yi)(yi)保(bao)基(ji)(ji)金(jin)(jin)(jin)支出(chu)為(wei)(wei)基(ji)(ji)礎(chu)，綜合考核(he)經濟增(zeng)長(chang)和醫(yi)(yi)療(liao)(liao)費(fei)用(yong)增(zeng)長(chang)等因素確定；居(ju)民DRG付費(fei)預(yu)算以(yi)2022年(nian)(nian)基(ji)(ji)金(jin)(jin)(jin)收入為(wei)(wei)基(ji)(ji)數(shu)，扣除5%風險金(jin)(jin)(jin)后(hou)按(an)照醫(yi)(yi)療(liao)(liao)機(ji)構(gou)上年(nian)(nian)度住院醫(yi)(yi)保(bao)基(ji)(ji)金(jin)(jin)(jin)支出(chu)占比確定。職(zhi)工(gong)、居(ju)民醫(yi)(yi)保(bao)預(yu)留(liu)調劑金(jin)(jin)(jin)比例(li)分別由(you)5%、10%統一為(wei)(wei)5%比例(li)，進一步減少居(ju)民醫(yi)(yi)保(bao)預(yu)留(liu)調劑金(jin)(jin)(jin)，增(zeng)加結(jie)算可(ke)用(yong)基(ji)(ji)金(jin)(jin)(jin)數(shu)。

二是(shi)分(fen)組(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)體現(xian)本地特色。分(fen)組(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)過(guo)程中(zhong)，我市多次(ci)征求醫療機構意見，組(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)織23名臨床(chuang)專家(jia)對分(fen)組(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)方案(an)和反(fan)饋(kui)問題比較集中(zhong)的(de)五個(ge)(ge)MDC大類(lei)病(bing)組(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)（呼吸系統疾(ji)(ji)病(bing)，肌肉、骨骼(ge)疾(ji)(ji)病(bing)，神經系統疾(ji)(ji)病(bing)，肝、膽、胰疾(ji)(ji)病(bing)，腎臟(zang)及泌尿系統疾(ji)(ji)病(bing)）開(kai)展論證(zheng)。今(jin)年的(de)分(fen)組(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)方案(an)是(shi)在國家(jia)628個(ge)(ge)DRG細分(fen)組(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)基礎上，基于DRG規則，通過(guo)補全100個(ge)(ge)合并癥或并發(fa)癥病(bing)組(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)、增加13個(ge)(ge)本地特殊細化分(fen)組(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)、對國家(jia)未作區分(fen)并發(fa)癥的(de)23個(ge)(ge)DRG細化為67個(ge)(ge)病(bing)組(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)等措施(shi)，細分(fen)為785個(ge)(ge)DRG病(bing)組(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)，其(qi)中(zhong)內科組(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)432個(ge)(ge)、外科手術組(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)310個(ge)(ge)、非手術操作組(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)(zu)43個(ge)(ge)。

三是擴大(da)固定系數病(bing)組。對治(zhi)療難度一般、各級醫療機構均可開展的病(bing)組，由2021年(nian)的15個(ge)擴大(da)到32個(ge)固定系數病(bing)組，實行同(tong)病(bing)同(tong)價，推動(dong)分級診療。

四是完善除外機(ji)制。在(zai)(zai)實(shi)施特病單議(yi)的基礎(chu)上，對(dui)器官移(yi)植、造血干細胞移(yi)植、人工(gong)肝、重度燒(shao)傷(shang)、特殊罕(han)見病以及綜合(he)醫(yi)院(yuan)(yuan)精(jing)神科(ke)住院(yuan)(yuan)病例(li)(li)固定退(tui)出(chu)DRG付費；對(dui)應用新(xin)技術、新(xin)藥品等其(qi)他(ta)費用極高(gao)病例(li)(li)，可以申請退(tui)出(chu)DRG付費，退(tui)出(chu)病例(li)(li)數控制在(zai)(zai)總病例(li)(li)數3‰以內。

五是(shi)調整(zheng)(zheng)月度預結算額(e)度。醫(yi)保(bao)基金(jin)月度預結算額(e)度由2021年的90%調整(zheng)(zheng)為(wei)全額(e)預撥，減輕醫(yi)療機構資(zi)金(jin)壓(ya)力。

六是落(luo)實藥品(pin)“雙通(tong)道(dao)”保障(zhang)。參保患(huan)者(zhe)住院期間在“雙通(tong)道(dao)”定點零售藥店醫保結(jie)算(suan)金額納入預算(suan)總額管理。

七(qi)是支持(chi)相(xiang)關學科(ke)(ke)發(fa)展。通過追加點數(shu)等方式，對區域醫療中心(xin)建設、重點學科(ke)(ke)建設、開展新(xin)技術應(ying)用、中醫藥發(fa)展，兒科(ke)(ke)、傳染病(bing)學科(ke)(ke)發(fa)展，以(yi)及多病(bing)同治（含雙側手(shou)術類）等方面給予支持(chi)。

八是設(she)置獎懲(cheng)(cheng)系數。將(jiang)藥(yao)品耗材集采(cai)成果落地情況(kuang)、醫(yi)療服務評價(jia)(jia)結果、違規(gui)使用醫(yi)保基金情況(kuang)納(na)入醫(yi)療機構綜(zong)合(he)評價(jia)(jia)內容，設(she)置獎懲(cheng)(cheng)系數。今年5月(yue)份，我(wo)市在合(he)肥醫(yi)保公眾號上(shang)線了醫(yi)療服務評價(jia)(jia)系統，開(kai)展(zhan)對醫(yi)療機構服務行為(wei)的評價(jia)(jia)。

21世紀：在“十四五”期間，合肥市將如何根據《三年行動計劃》要求，進一步推進DRG改革向縱深發展？

唐世金：合肥市將進一步強化DRG的(de)運行監(jian)測，建立DRG監(jian)管考核機(ji)制。針對DRG付費(fei)后可能(neng)出現的(de)醫療(liao)(liao)服務不足、低標準入院、高套(tao)高編、費(fei)用轉(zhuan)嫁等異(yi)化醫療(liao)(liao)行為，建立監(jian)管的(de)知識庫和(he)規則(ze)庫，實現事前、事中和(he)事后的(de)全(quan)過程、全(quan)流(liu)程的(de)實時監(jian)管，守(shou)好(hao)老百姓的(de)“救命錢(qian)”，防范醫保基金的(de)安全(quan)風險。

接下(xia)來，我們還將探索(suo)合(he)肥市本地化的中醫(yi)(yi)細分組、藥品耗(hao)材單獨支付(fu)、門診(zhen)APG等助力鞏(gong)固DRG改革的成(cheng)效。對(dui)存(cun)在問題(ti)、原因分析、研究過程、解(jie)決方案、政策制定進(jin)行全(quan)過程公開，讓醫(yi)(yi)療機構享有(you)充分的知情權(quan)、參與權(quan)，形成(cheng)良(liang)性溝通互動。合(he)力為老(lao)百姓提供(gong)更有(you)價(jia)值、更為可靠、更加便捷的醫(yi)(yi)療保障(zhang)服務。