21世紀經濟報道記者朱萍 實習生 林昀肖 李佳英 北京報道   11月13日(ri)，由國家心(xin)血(xue)管病中(zhong)(zhong)心(xin)、中(zhong)(zhong)國醫師(shi)協會、中(zhong)(zhong)華醫學(xue)會心(xin)血(xue)管病學(xue)分(fen)會等學(xue)術機(ji)構(gou)共同制(zhi)定(ding)的《中(zhong)(zhong)國高(gao)血(xue)壓臨床實踐指南(nan)》（以下簡(jian)稱《指南(nan)》）正式頒布(bu),指南(nan)倡(chang)導高(gao)血(xue)壓防線前移、強化降壓、簡(jian)化心(xin)血(xue)管危險分(fen)層、重視繼發性高(gao)血(xue)壓篩查等新(xin)(xin)理念和新(xin)(xin)觀點。

其中，值得注意(yi)的(de)是(shi)，新指南將(jiang)高血壓的(de)診斷標準(zhun)由≥140/90mmHg下(xia)調至≥130/80mmHg。

隨著高(gao)血(xue)壓(ya)(ya)診斷標準的(de)下調，患者數(shu)(shu)量也(ye)隨之大(da)幅提升(sheng)。根據中國(guo)醫科大(da)學(xue)附(fu)屬第一(yi)醫院心血(xue)管內科主任孫(sun)英賢團隊(dui)的(de)預測(ce)，我(wo)國(guo)高(gao)血(xue)壓(ya)(ya)患病人數(shu)(shu)將超過6億，用(yong)藥人群明顯擴大(da)，部分群體藥物經濟(ji)負擔加重。

 “根據首都醫(yi)(yi)科大(da)學附屬北京安(an)貞(zhen)醫(yi)(yi)院(yuan)趙東(dong)教授(shou)的醫(yi)(yi)療(liao)經(jing)濟學模型(xing)評估，從藥(yao)物經(jing)濟學角(jiao)度，這種調整是劃算的。因(yin)為下調高血(xue)壓(ya)診斷標準，讓更多(duo)的人(ren)從更早期階段(duan)關注血(xue)壓(ya)，進行降壓(ya)，可顯著減(jian)少(shao)心(xin)(xin)腦(nao)血(xue)管并發癥的發生。這樣在(zai)5-10年后(hou)，心(xin)(xin)腦(nao)血(xue)管疾病(bing)減(jian)少(shao)可節約大(da)量醫(yi)(yi)療(liao)費用，少(shao)部分人(ren)吃藥(yao)所付出的經(jing)濟代(dai)價將遠遠少(shao)于這些醫(yi)(yi)療(liao)費用。” 在(zai)《指(zhi)南》發布當天，《指(zhi)南》制訂(ding)組專家、河北省人(ren)民(min)醫(yi)(yi)院(yuan)副(fu)院(yuan)長郭藝芳在(zai)接(jie)受(shou)21世紀經(jing)濟報道記者采訪時表示。

不(bu)過(guo)，郭藝芳也強(qiang)調(diao)，雖(sui)然按照(zhao)預(yu)測將多(duo)出3億患(huan)者(zhe)(zhe)，但其(qi)中僅22%需(xu)要(yao)用(yong)藥，多(duo)數人不(bu)需(xu)要(yao)吃藥，只通過(guo)積(ji)極的(de)生活方(fang)式干預(yu)就能(neng)使血壓恢復到理想范圍，如控制(zhi)飲食(shi)、減重(zhong)增(zeng)肌、少吃鹽、戒煙(yan)戒酒等。 “標準下調(diao)后，可能(neng)很(hen)多(duo)人不(bu)能(neng)接受自己從(cong)一(yi)個(ge)健康人變成了高血壓患(huan)者(zhe)(zhe)。”

高血壓診斷界值下調

關于高血(xue)壓診斷標準下調的(de)(de)原因，新《指南》發起人及首席專(zhuan)家、國(guo)家心(xin)(xin)(xin)血(xue)管(guan)病中(zhong)心(xin)(xin)(xin)/中(zhong)國(guo)醫(yi)學科(ke)學院阜外醫(yi)院教(jiao)授蔡軍向媒(mei)體透露，已有大量的(de)(de)隊(dui)列(lie)研(yan)究(jiu)(jiu)、隨訪觀察研(yan)究(jiu)(jiu)等循證醫(yi)學證據證明(ming)血(xue)壓升(sheng)高是導致心(xin)(xin)(xin)血(xue)管(guan)死亡(wang)的(de)(de)重要危(wei)險因素(su)，將血(xue)壓控制得再低一些，能夠帶來明(ming)確(que)的(de)(de)心(xin)(xin)(xin)血(xue)管(guan)獲益。

郭藝(yi)芳(fang)也向21世紀經濟(ji)報(bao)道記者表示，《指南》的(de)(de)初衷(zhong)是將高血壓(ya)(ya)(ya)防線前移。郭藝(yi)芳(fang)介紹，當收縮壓(ya)(ya)(ya)超過(guo)115，舒張壓(ya)(ya)(ya)超過(guo)75時(shi)，隨著血壓(ya)(ya)(ya)水(shui)平(ping)的(de)(de)升(sheng)高，人群(qun)發(fa)生心(xin)腦血管疾病的(de)(de)風險迅(xun)速(su)增加。而越早(zao)關注(zhu)血壓(ya)(ya)(ya)，越早(zao)干預血壓(ya)(ya)(ya)，就能(neng)更(geng)為(wei)有效(xiao)地(di)減少高血壓(ya)(ya)(ya)相關心(xin)、腦、腎(shen)等靶器官的(de)(de)損害。“適度下調高血壓(ya)(ya)(ya)診(zhen)斷標準(zhun)，能(neng)夠讓更(geng)多人關注(zhu)自身(shen)血壓(ya)(ya)(ya)，在更(geng)早(zao)期階段干預血壓(ya)(ya)(ya)，把血壓(ya)(ya)(ya)維持(chi)在更(geng)低(di)水(shui)平(ping)，從(cong)而減少心(xin)腦血管并發(fa)癥的(de)(de)發(fa)生。”

在(zai)此次《指南(nan)》中，首先對高(gao)(gao)血(xue)壓(ya)相關標準(zhun)進行調整。《指南(nan)》下調了(le)高(gao)(gao)血(xue)壓(ya)的診斷標準(zhun)，將收(shou)縮壓(ya)≥130 mmHg或(huo)/和舒張壓(ya)≥80 mmHg作為(wei)高(gao)(gao)血(xue)壓(ya)的診斷界值(zhi)。在(zai)高(gao)(gao)血(xue)壓(ya)分級方面，分級標準(zhun)簡化為(wei)二分法：收(shou)縮壓(ya)130~139 mmHg或(huo)/和舒張壓(ya)80~89 mmHg為(wei)1級高(gao)(gao)血(xue)壓(ya)；收(shou)縮壓(ya)≥140 mmHg或(huo)/和舒張壓(ya)≥90 mmHg為(wei)2級高(gao)(gao)血(xue)壓(ya)；

在(zai)血(xue)(xue)壓(ya)檢測(ce)方(fang)(fang)面，《指南》推薦成年人采用(yong)經標準化驗證的電子血(xue)(xue)壓(ya)計測(ce)量(liang)血(xue)(xue)壓(ya)，規范化血(xue)(xue)壓(ya)測(ce)量(liang)方(fang)(fang)法和(he)此前一(yi)致，診(zhen)室血(xue)(xue)壓(ya)、動態血(xue)(xue)壓(ya)、家(jia)庭自(zi)測(ce)血(xue)(xue)壓(ya)均(jun)可作(zuo)為高血(xue)(xue)壓(ya)診(zhen)斷與(yu)評(ping)估的依據。而診(zhen)斷高血(xue)(xue)壓(ya)時，優先(xian)選(xuan)擇(ze)動態血(xue)(xue)壓(ya)監測(ce)。在(zai)療效(xiao)評(ping)估與(yu)隨訪中(zhong)，優先(xian)選(xuan)擇(ze)家(jia)庭自(zi)測(ce)血(xue)(xue)壓(ya)。

在(zai)(zai)患(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)血(xue)(xue)壓(ya)控制方面，《指(zhi)南(nan)》下調(diao)血(xue)(xue)壓(ya)控制目(mu)標，建(jian)議年齡(ling)＜65歲(sui)者(zhe)(zhe)(zhe)血(xue)(xue)壓(ya)應控制在(zai)(zai)＜130/80 mmHg；65~79 歲(sui)的高(gao)(gao)血(xue)(xue)壓(ya)患(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)，建(jian)議血(xue)(xue)壓(ya)控制在(zai)(zai)<130/80 mmHg；≥80 歲(sui)者(zhe)(zhe)(zhe)，建(jian)議首先將收縮壓(ya)降至<140 mmHg，如能耐受可降至<130 mmHg。此外(wai)，《指(zhi)南(nan)》明確推薦高(gao)(gao)血(xue)(xue)壓(ya)患(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)用(yong)富鉀(jia)低鈉鹽替代普通食(shi)鹽，每日食(shi)鹽攝入量控制在(zai)(zai)5克以(yi)下。

在高(gao)血(xue)壓(ya)(ya)用藥(yao)建議方面(mian)，《指南》建議更早啟動藥(yao)物(wu)治(zhi)療(liao)。血(xue)壓(ya)(ya)≥140/90 mmHg者立(li)即(ji)啟動藥(yao)物(wu)治(zhi)療(liao)；血(xue)壓(ya)(ya)≥130/80 mmHg且(qie)伴臨(lin)床合(he)(he)并(bing)癥或靶器官(guan)損害(hai)或≥3種危險因(yin)素(su)者亦(yi)應啟動藥(yao)物(wu)治(zhi)療(liao)。同時，應更早啟動降壓(ya)(ya)藥(yao)物(wu)聯合(he)(he)治(zhi)療(liao)，血(xue)壓(ya)(ya)≥140/90 mmHg者推薦初始治(zhi)療(liao)即(ji)聯合(he)(he)用藥(yao)，優(you)先選擇單片復方制劑（ACEI/ARB+CCB或ACEI/ARB+利尿劑）。

在藥物選擇(ze)方(fang)面，《指(zhi)(zhi)南》將β受(shou)體阻滯劑剔除無合并癥高(gao)(gao)血壓(ya)患者(zhe)(zhe)的(de)一線(xian)(xian)降(jiang)壓(ya)藥，無臨床(chuang)合并癥的(de)高(gao)(gao)血壓(ya)患者(zhe)(zhe)一線(xian)(xian)降(jiang)壓(ya)藥為(wei)ACEI、ARB、CCB與利尿劑。同時，螺內酯(zhi)可(ke)作(zuo)為(wei)無合并癥的(de)難治(zhi)性(xing)高(gao)(gao)血壓(ya)患者(zhe)(zhe)的(de)第4種藥物。關于阿司(si)匹林的(de)應用，《指(zhi)(zhi)南》建議合并ASCVD的(de)高(gao)(gao)血壓(ya)患者(zhe)(zhe)推薦(jian)服用75~100 mg/d進行二級(ji)預(yu)防。而伴有(you)心血管高(gao)(gao)風險、年齡(ling)40~65歲的(de)高(gao)(gao)血壓(ya)患者(zhe)(zhe)，可(ke)考慮小劑量(liang)阿司(si)匹林進行一級(ji)預(yu)防。

對(dui)于阿(a)司匹林的(de)運用，郭(guo)藝芳進一步解釋，心(xin)血(xue)管(guan)疾病(bing)(bing)治療常(chang)被(bei)分為一級預防(fang)和二(er)級預防(fang)，其中一級預防(fang)針(zhen)對(dui)患者無心(xin)血(xue)管(guan)疾病(bing)(bing)、冠心(xin)病(bing)(bing)、腦(nao)梗等疾病(bing)(bing)時用藥(yao)(yao)以預防(fang)疾病(bing)(bing)發(fa)生，二(er)級預防(fang)指在上述疾病(bing)(bing)已(yi)經(jing)發(fa)生時用藥(yao)(yao)防(fang)止復發(fa)。

 “目前(qian)阿司(si)匹(pi)林在(zai)二(er)級(ji)預防(fang)的(de)運用(yong)沒(mei)有(you)爭議，但在(zai)一(yi)級(ji)預防(fang)應用(yong)中爭議很(hen)大(da)。近幾年(nian)有(you)研究發(fa)現，對(dui)于(yu)沒(mei)有(you)心梗、腦梗的(de)病人，過(guo)于(yu)積極使用(yong)阿司(si)匹(pi)林，可能也(ye)存在(zai)壞(huai)處。阿司(si)匹(pi)林是一(yi)把雙刃劍，它(ta)雖然能夠有(you)效的(de)預防(fang)血栓(shuan)，但是它(ta)也(ye)會增加出血的(de)風險(xian)。所(suo)以臨床用(yong)藥(yao)需要權衡利弊(bi)，如果發(fa)生血栓(shuan)栓(shuan)塞事件風險(xian)高，而出血事件風險(xian)低(di)，利大(da)于(yu)弊(bi)，那就繼續(xu)使用(yong)阿司(si)匹(pi)林。”郭藝芳(fang)向21世紀經濟報道指出。

或增3億多高血壓患者

談及下調高(gao)血(xue)壓(ya)診斷標(biao)準的疾(ji)病(bing)防(fang)治意義時，郭藝芳表(biao)示(shi)：“高(gao)血(xue)壓(ya)診斷新(xin)標(biao)準反(fan)映出國家實施(shi)源頭(tou)防(fang)控的理念，通過上游疾(ji)病(bing)防(fang)控，把(ba)對(dui)高(gao)血(xue)壓(ya)及相關疾(ji)病(bing)的防(fang)線(xian)整(zheng)體前移。常(chang)說(shuo)亡(wang)羊補牢，現(xian)在是不等著丟(diu)羊，提(ti)前把(ba)羊圈扎牢。”

“適(shi)當(dang)下調診斷標準能讓更(geng)多人關(guan)注(zhu)血壓變化，改(gai)變生活方式，積(ji)極采取藥物或(huo)非藥物手段控制血壓。除降壓外，早期積(ji)極干預還(huan)有利于降低(di)血糖和調節血脂(zhi)，全方位(wei)降低(di)心血管事件的風險水平。”郭藝芳表示指(zhi)出。

不過，此次調整也(ye)將帶來(lai)連鎖反應，使高血(xue)壓(ya)(ya)患者人(ren)數(shu)激增(zeng)。2017年(nian)11月，美國(guo)高血(xue)壓(ya)(ya)協會(hui)/美國(guo)心(xin)臟病協會(hui)（AHA/ACC）率先將高血(xue)壓(ya)(ya)定義(yi)為≥130/80mmHg。中(zhong)國(guo)醫科(ke)(ke)大學附屬第(di)一醫院心(xin)血(xue)管內科(ke)(ke)主任孫英賢團隊結合中(zhong)國(guo)健康(kang)與營養調查（CHNS）的2011年(nian)數(shu)據(ju)，依據(ju)新標準估測中(zhong)國(guo)成人(ren)高血(xue)壓(ya)(ya)患者達6.13億，而符合2010年(nian)中(zhong)國(guo)指南(nan)的標準的人(ren)數(shu)約為2.68億。

在(zai)郭藝芳(fang)看來(lai)(lai)，要(yao)一分為二地看待(dai)下(xia)調(diao)帶來(lai)(lai)的(de)(de)影響。“高血(xue)(xue)壓(ya)診(zhen)斷界值從140/90mmHg下(xia)調(diao)至130/80mmHg使(shi)高血(xue)(xue)壓(ya)患者增多，但只(zhi)有22%的(de)(de)人(ren)群(qun)需要(yao)服藥治療。多數人(ren)不需要(yao)吃(chi)藥，只(zhi)通(tong)過積極的(de)(de)生活方式干預就能使(shi)血(xue)(xue)壓(ya)恢復到理(li)想范(fan)圍，如控(kong)制飲食、減重增肌、少吃(chi)鹽、戒煙(yan)戒酒等。”

郭(guo)藝芳進一步指(zhi)出，在新(xin)增患者中多數(shu)人(ren)不(bu)吃藥便能控制(zhi)血壓的前(qian)提下，新(xin)標準(zhun)的實施會短期增加(jia)(jia)醫療負擔，但(dan)增加(jia)(jia)幅度(du)并不(bu)大(da)，醫療經濟學代價(jia)較輕。

 “下(xia)調高(gao)血(xue)壓診斷標準(zhun)總(zong)的來說(shuo)符合(he)醫療經濟(ji)學(xue)原則。因(yin)為下(xia)調能讓(rang)更多人在早期關注血(xue)壓情況，積極(ji)干預以降(jiang)低血(xue)壓，能顯著減少(shao)心腦(nao)(nao)血(xue)管并發(fa)癥的發(fa)生。在5至(zhi)10年后，國內心腦(nao)(nao)血(xue)管病的發(fa)病率較少(shao)，由(you)此節約大量的醫療費用。而(er)節約的這(zhe)部(bu)分費用遠遠超(chao)過因(yin)標準(zhun)下(xia)調導致少(shao)部(bu)分人吃藥所花費的經濟(ji)代(dai)價。” 郭藝芳向21世紀(ji)經濟(ji)報(bao)道記(ji)者表示(shi)。

沙利文(wen)研(yan)究院數(shu)據顯示，在140/90mmHg的(de)診斷標(biao)準下(xia)，抗高血壓藥物市場規模已(yi)經由2013年的(de)457億(yi)元增加至2019年的(de)885億(yi)元，且市場規模還在增加。

相較于經濟壓(ya)力，郭(guo)藝芳認為(wei)診斷標(biao)準調整面(mian)臨(lin)的最大壓(ya)力來(lai)源于思(si)想層面(mian)。“標(biao)準下調后(hou)，很多人(ren)從一個健康(kang)的人(ren)變成了高(gao)血壓(ya)病人(ren)。在觀念上(shang)，人(ren)們很難(nan)接受。”

郭藝芳認(ren)為用藥人群擴大(da)(da)對(dui)(dui)未來高血(xue)壓的用藥市場影(ying)響并不顯著。患者增多，但增加(jia)的用藥需(xu)求并不多。而(er)且(qie)我國高血(xue)壓治療藥品(pin)價(jia)格(ge)大(da)(da)幅(fu)度下(xia)降(jiang)，對(dui)(dui)患者而(er)言經(jing)濟(ji)負擔非常(chang)有(you)限(xian)。

實際上，自2019年國(guo)(guo)家醫療保障局組織藥品集中帶量(liang)采購以來，國(guo)(guo)內高血壓(ya)藥物市場(chang)已經邁進(jin)“角分時代”。如常用降壓(ya)藥纈(xie)沙坦集采后每片(pian)僅0.1元，氨(an)氯地平片(pian)也(ye)低至(zhi)每片(pian)0.07元。

從(cong)各(ge)方面看來，高血(xue)壓(ya)(ya)(ya)診(zhen)斷(duan)標準調(diao)整會引(yin)起波(bo)動，不(bu)(bu)過郭藝芳(fang)認為此(ci)次(ci)調(diao)整對社會群體健康(kang)有(you)益。與歐美發達(da)國(guo)家對比，我國(guo)高血(xue)壓(ya)(ya)(ya)診(zhen)療(liao)情況在經過半個世紀努力后有(you)所(suo)改善，但仍處于一個很低的水平。公眾仍不(bu)(bu)了解高血(xue)壓(ya)(ya)(ya)危害、不(bu)(bu)重視(shi)高血(xue)壓(ya)(ya)(ya)診(zhen)療(liao)，很多人確診(zhen)后不(bu)(bu)吃藥(yao)、不(bu)(bu)治(zhi)療(liao)。

此前(qian)，中國(guo)醫(yi)學科學院阜外醫(yi)院劉(liu)力生教授也(ye)向21世紀經濟報(bao)道記者指出，我國(guo)成人高(gao)血壓患(huan)病率(lv)高(gao)，而知曉(xiao)率(lv)、治(zhi)療率(lv)和控(kong)制(zhi)率(lv)低(di)，呈倒掛形(xing)(xing)態，形(xing)(xing)勢嚴峻(jun)。目前(qian)國(guo)內高(gao)血壓防控(kong)的當務(wu)之急(ji)，是盡快扭轉高(gao)血壓達(da)標率(lv)低(di)下(xia)的局面。

值(zhi)得注意的是(shi)，高血壓(ya)中主要為老年(nian)患者，他(ta)們可(ke)能(neng)(neng)(neng)同時有痛風等其(qi)他(ta)疾病，一天(tian)可(ke)能(neng)(neng)(neng)要吃兩、三種甚至更(geng)多種藥。對此，北京(jing)大學人民醫院心血管內科主任(ren)醫師胡大一表示，希(xi)望未來市場上能(neng)(neng)(neng)有更(geng)多的單(dan)片復(fu)方制劑(ji)，比如復(fu)方降壓(ya)片，供(gong)患者選擇(ze)。