21世紀經濟報道記者 武瑛港 北京報道 近日(ri)(ri)，據(ju)中(zhong)央紀委國家監委網站(zhan)發布(bu)的(de)《醫(yi)保(bao)飛行(xing)檢(jian)(jian)查入駐(zhu)云(yun)南(nan)被檢(jian)(jian)機(ji)構(gou)首(shou)(shou)日(ri)(ri)見(jian)聞(wen) 不放過(guo)任(ren)(ren)何一(yi)個(ge)疑點(dian)》（下稱(cheng)《首(shou)(shou)日(ri)(ri)見(jian)聞(wen)》）一(yi)文披露：8月24日(ri)(ri)一(yi)早，國家醫(yi)保(bao)局基(ji)金監管司干部李軍(jun)快步走進(jin)云(yun)南(nan)省昆明醫(yi)科大學(xue)第(di)二附(fu)屬醫(yi)院第(di)四會(hui)議室，開(kai)始(shi)對(dui)相(xiang)關要點(dian)進(jin)行(xing)檢(jian)(jian)查——看費用(yong)清單、看病案首(shou)(shou)頁、看手術記錄(lu)、看耗材標簽，在對(dui)比中(zhong)查找漏洞、發現疑點(dian)。正式入駐(zhu)被檢(jian)(jian)定(ding)點(dian)醫(yi)療機(ji)構(gou)首(shou)(shou)日(ri)(ri)，飛行(xing)檢(jian)(jian)查組的(de)任(ren)(ren)務，是對(dui)該院醫(yi)保(bao)基(ji)金使用(yong)情況“倒(dao)查兩(liang)年(nian)半”。
據文(wen)章(zhang)介紹，本次(ci)飛(fei)行檢查設置了綜合政策保障組(zu)(zu)(zu)、醫療(liao)組(zu)(zu)(zu)（下設綜合組(zu)(zu)(zu)、骨(gu)(gu)科(ke)(ke)組(zu)(zu)(zu)、心(xin)(xin)內(nei)組(zu)(zu)(zu)）、集采組(zu)(zu)(zu)、信息組(zu)(zu)(zu)、財務組(zu)(zu)(zu)等若干(gan)小組(zu)(zu)(zu)，并一對一確定院方聯絡人，聚(ju)焦不同重點開展檢查。從(cong)領域來(lai)看，本次(ci)飛(fei)行檢查涉及釘、棒、融合器等包含(han)脊柱耗材(cai)在內(nei)的骨(gu)(gu)科(ke)(ke)類耗材(cai)，以及超(chao)聲(sheng)高頻外(wai)科(ke)(ke)集成系(xi)統與復雜手術特殊(shu)刀(dao)等心(xin)(xin)內(nei)藥械產品。
此前5月(yue)31日，國家(jia)醫(yi)保局(ju)官網正式發布(bu)了《國家(jia)醫(yi)保局(ju)、財政部、國家(jia)衛生健(jian)康(kang)委、國家(jia)中醫(yi)藥(yao)局(ju)關于開展2022年度醫(yi)療保障基(ji)金飛行檢(jian)查工作的(de)通知》（下(xia)稱(cheng)《通知》），通知明確(que)要求對定點醫(yi)療機構的(de)血液透(tou)析(xi)、骨(gu)科、心內科高值醫(yi)用耗材等領域納進行檢(jian)查。
一位(wei)長期跟蹤醫(yi)保(bao)的(de)(de)業(ye)(ye)內人士(shi)向(xiang)21世紀經濟報道記者表示，目前隨著大(da)數據的(de)(de)發(fa)(fa)展(zhan)，監(jian)管層對醫(yi)保(bao)信息(xi)掌握更為全面，加上飛(fei)檢頻率變(bian)快，以往隱(yin)藏的(de)(de)問題也(ye)會(hui)暴露出(chu)來，而骨科作(zuo)為耗材消耗量較大(da)的(de)(de)科室(shi)，也(ye)是(shi)集采的(de)(de)重點科室(shi)，未(wei)來也(ye)將是(shi)醫(yi)保(bao)基金飛(fei)行檢查(cha)的(de)(de)重點督查(cha)對象(xiang)，無(wu)論是(shi)對企業(ye)(ye)還是(shi)醫(yi)療機構而言，做到合規才能在反(fan)腐“暴風眼”中(zhong)更好地發(fa)(fa)展(zhan)。
高值耗材成醫保監管重點
今年7月8日，國(guo)家醫保(bao)基金飛(fei)行檢查(cha)(cha)黑龍江啟(qi)動會在哈爾(er)濱召(zhao)開，標志著2022年度國(guo)家醫保(bao)基金飛(fei)行檢查(cha)(cha)正式啟(qi)動。
國家醫保局基金(jin)監管司有關負責人(ren)指出，要充分認識醫保基金(jin)監管的重要性、復(fu)雜性和艱巨性，依法(fa)依規開展好醫保基金(jin)飛(fei)行(xing)檢查，要加強(qiang)飛(fei)行(xing)檢查結果(guo)運(yun)用，要嚴(yan)格落實飛(fei)行(xing)檢查“三嚴(yan)禁”工作要求和“六不(bu)準(zhun)”工作紀律。
8月23日(ri)，2022年國(guo)家(jia)醫(yi)療保障(zhang)基金飛(fei)行檢查(cha)云(yun)南啟動會(hui)在昆明拉開(kai)帷幕，將開(kai)展為期10天(tian)的“全面體檢”，僅一天(tian)后，8月24日(ri)李軍就走入(ru)了(le)云(yun)南省昆明醫(yi)科(ke)大學第(di)二附屬醫(yi)院第(di)四會(hui)議室，正式開(kai)始飛(fei)行檢查(cha)。
據(ju)了解(jie)，血液透析、骨科、心內(nei)科等(deng)均是2022年度國家醫(yi)保(bao)基金飛行檢查的重(zhong)點領域，同(tong)時也(ye)是騙保(bao)等(deng)問題頻(pin)發(fa)之地。
其(qi)中(zhong)骨科正是騙保(bao)“重災區”之一。2022年3月，國家醫(yi)保(bao)局聯合多部門對(dui)華中(zhong)科技(ji)大學(xue)同濟(ji)醫(yi)學(xue)院附屬同濟(ji)醫(yi)院進行飛行檢(jian)查，發現(xian)該院存在串換、虛記骨科高值醫(yi)用(yong)耗(hao)材問題，騙取醫(yi)保(bao)基金支(zhi)付超2334萬元(yuan)，以及2021年其(qi)他醫(yi)療行為涉嫌違規(gui)使用(yong)醫(yi)保(bao)基金9107.41萬元(yuan)。
2021年(nian)8月(yue)，根據(ju)河南省醫(yi)(yi)保局(ju)信(xin)息，鄭州市(shi)第(di)六人民醫(yi)(yi)院骨科、骨結核科涉嫌以偽(wei)造(zao)證明(ming)材(cai)料的方式騙取(qu)醫(yi)(yi)保基金支出(chu)，涉及174萬元(yuan)；2022年(nian)1月(yue)，據(ju)北(bei)京市(shi)醫(yi)(yi)保局(ju)通報(bao)，北(bei)京前(qian)海股骨頭醫(yi)(yi)院以欺詐、偽(wei)造(zao)證明(ming)材(cai)料或者(zhe)其他手段騙取(qu)社會保險(xian)基金支出(chu)，被(bei)處(chu)罰款(kuan)約1.42億元(yuan)。
從(cong)其他領域來看(kan)，2021年(nian)(nian)3月(yue)，據報(bao)道，南京市浦(pu)口區中心醫院(yuan)兩名心內科醫師被查出存在(zai)不合(he)理(li)診療、不合(he)理(li)用(yong)藥等(deng)行為，違規(gui)使用(yong)醫保基(ji)金(jin)40萬(wan)元；2021年(nian)(nian)8月(yue)，根(gen)據通報(bao)，內蒙古赤(chi)峰(feng)市喀喇沁康萊(lai)爾血(xue)液透(tou)析(xi)中心存在(zai)醫保違規(gui)，陽泉(quan)三鶴血(xue)液透(tou)析(xi)中心也存在(zai)不合(he)理(li)收費等(deng)違規(gui)行為，涉(she)及違規(gui)金(jin)額約(yue)196.6萬(wan)元。
醫(yi)保(bao)研(yan)究(jiu)學者(zhe)姜躍杰向媒體舉(ju)例分析(xi)稱，在骨科(ke)診(zhen)療當(dang)中，串換、虛記(ji)高值耗(hao)(hao)材(cai)的問(wen)題頻繁暴露，如患者(zhe)使(shi)用了(le)4個(ge)耗(hao)(hao)材(cai)，最后記(ji)錄(lu)卻顯示(shi)6個(ge)；耗(hao)(hao)材(cai)價格是(shi)1000元(yuan)(yuan)，但(dan)記(ji)錄(lu)上寫的是(shi)2000元(yuan)(yuan)；住(zhu)院記(ji)錄(lu)里面登記(ji)的廠家品牌和患者(zhe)實際植(zhi)入(ru)的并非同一(yi)個(ge)等。
為(wei)何上(shang)述領(ling)(ling)域問題頻(pin)發？醫(yi)保領(ling)(ling)域研究人士仲(zhong)崇明曾告訴(su)21世紀經濟(ji)報道，骨科耗(hao)材(cai)一(yi)般(ban)在手術室里使用，而且多(duo)數(shu)價(jia)格(ge)較(jiao)高，患者躺在手術臺上(shang)見不到使用何種(zhong)耗(hao)材(cai)，部分醫(yi)院(yuan)“動手腳”就(jiu)會(hui)比較(jiao)方(fang)便，藥品一(yi)般(ban)是通(tong)過虛假診(zhen)斷、處方(fang)等進行騙保。
佛山市禪城(cheng)區社(she)會保(bao)險基(ji)金管理(li)局相關負責人曾分析(xi)，對于血液透析(xi)耗材，其潛在患(huan)者基(ji)數(shu)大，治療周期長、次數(shu)多(duo)，醫(yi)保(bao)報(bao)銷額度和(he)報(bao)銷比(bi)例較高，醫(yi)保(bao)基(ji)金對血液透析(xi)的支付方式(shi)以按項目(mu)付費為主，而且血液透析(xi)的醫(yi)療行(xing)為存在復雜性和(he)不確定性，因(yin)此(ci)會產生基(ji)金監(jian)管的風險。
對(dui)此情(qing)況(kuang)，除(chu)了上(shang)述《通知》，2021年12月(yue)，國家醫(yi)(yi)(yi)保(bao)局發布的《醫(yi)(yi)(yi)療保(bao)障基金(jin)飛行(xing)檢查(cha)管理辦法（征求(qiu)意見稿）》也指出，在舉(ju)報(bao)投訴線索反映醫(yi)(yi)(yi)保(bao)基金(jin)可(ke)能存在重(zhong)大(da)安全風險(xian)以及醫(yi)(yi)(yi)療保(bao)障智(zhi)能監控提示醫(yi)(yi)(yi)保(bao)基金(jin)可(ke)能存在重(zhong)大(da)安全風險(xian)等情(qing)形下，醫(yi)(yi)(yi)療保(bao)障行(xing)政部門可(ke)以啟動實(shi)施飛行(xing)檢查(cha)。
據了解，國家醫(yi)(yi)保(bao)局(ju)自(zi)成(cheng)立(li)以(yi)來，堅決打擊(ji)欺詐(zha)騙保(bao)行(xing)為，自(zi)2018年(nian)開始連續三(san)年(nian)開展專項治理(li)，連續兩年(nian)全(quan)覆蓋檢(jian)查(cha)(cha)，累(lei)計(ji)檢(jian)查(cha)(cha)定(ding)點(dian)醫(yi)(yi)藥(yao)機(ji)構171萬家次(ci)，處理(li)73萬家次(ci)，追回醫(yi)(yi)保(bao)資金(jin)348.75億元。同(tong)時持續鍛鑄飛行(xing)檢(jian)查(cha)(cha)利器(qi)，僅(jin)2020年(nian)全(quan)國就累(lei)計(ji)飛檢(jian)醫(yi)(yi)藥(yao)機(ji)構2280家次(ci)，查(cha)(cha)出涉嫌違(wei)規金(jin)額98.9億元。
此次飛檢“倒查兩年半”
當前(qian)醫保(bao)控費大勢所趨，而加(jia)大飛檢力度可以進一步規范醫保(bao)基金的使(shi)用。
根據國家發改委信息，盡(jin)管醫(yi)保基(ji)(ji)金(jin)滾存結余比較大，但也存在(zai)不(bu)少結構性問題。其中(zhong)(zhong)(zhong)1/3是個(ge)人(ren)(ren)賬戶(hu)，而(er)且基(ji)(ji)金(jin)結余地區分(fen)(fen)布非常(chang)不(bu)平(ping)衡(heng)，主要集中(zhong)(zhong)(zhong)在(zai)部分(fen)(fen)人(ren)(ren)口(kou)流入的省份，集中(zhong)(zhong)(zhong)程(cheng)度還在(zai)不(bu)斷提高。從中(zhong)(zhong)(zhong)長期來看，醫(yi)保基(ji)(ji)金(jin)還是存在(zai)收(shou)(shou)支平(ping)衡(heng)的壓力。隨著經(jing)濟增(zeng)(zeng)長由高速(su)進入中(zhong)(zhong)(zhong)高速(su)、人(ren)(ren)口(kou)老齡化程(cheng)度不(bu)斷加劇、疾病(bing)譜變化、醫(yi)療技術進步等，醫(yi)療費用支出不(bu)斷增(zeng)(zeng)長，基(ji)(ji)金(jin)收(shou)(shou)入增(zeng)(zeng)速(su)低(di)于支出增(zeng)(zeng)速(su)將成為新常(chang)態(tai)，醫(yi)療保障基(ji)(ji)金(jin)中(zhong)(zhong)(zhong)長期平(ping)衡(heng)存在(zai)一定壓力。
另外近期醫保(bao)基(ji)金還(huan)曾出現收不抵支(zhi)的情形，根(gen)據(ju)國(guo)家醫保(bao)局數據(ju)，2021年(nian)1-10月，城鄉(xiang)居(ju)民(min)基(ji)本醫療保(bao)險支(zhi)出大于(yu)收入，結余為(wei)-6.3億元(yuan)。
在此情(qing)況下，除了(le)飛行檢查(cha)，近(jin)年來(lai)藥(yao)械集采(cai)(cai)也在持(chi)續推(tui)進，據統計，前六批藥(yao)品集中采(cai)(cai)購平(ping)均(jun)降(jiang)(jiang)(jiang)幅(fu)53%，第七批集采(cai)(cai)平(ping)均(jun)降(jiang)(jiang)(jiang)幅(fu)48%，高值耗材類別的心(xin)臟支架平(ping)均(jun)降(jiang)(jiang)(jiang)幅(fu)93%，人(ren)工髖關節(jie)(jie)、膝關節(jie)(jie)平(ping)均(jun)降(jiang)(jiang)(jiang)價82%，目前脊柱類耗材集采(cai)(cai)也已進入具體推(tui)進階段。
但醫(yi)改專(zhuan)家徐毓(yu)才向21世(shi)紀經濟報道指出，集采(cai)后骨科耗(hao)材、心臟支架等價(jia)(jia)格大幅下降，但是很(hen)多地區的(de)醫(yi)療服務(wu)收費標準尚未隨之調整，這就勢必影響(xiang)(xiang)醫(yi)療機構和醫(yi)護人(ren)員的(de)實際收入(ru)，集采(cai)后的(de)高(gao)值耗(hao)材使(shi)用也(ye)可能(neng)存(cun)在問題，比如(ru)故意誘導患者使(shi)用非集采(cai)的(de)、價(jia)(jia)格較高(gao)的(de)品種，進而影響(xiang)(xiang)帶量采(cai)購政策的(de)執行，也(ye)會變(bian)相加(jia)重(zhong)病人(ren)以(yi)(yi)及醫(yi)保基金的(de)負擔，所以(yi)(yi)會成為(wei)國家醫(yi)保局飛檢的(de)重(zhong)點。
從《首(shou)日(ri)見(jian)聞》一文也可以(yi)看出，集(ji)采(cai)(cai)是(shi)本(ben)次飛(fei)行(xing)檢(jian)查的(de)重點之一，并(bing)單獨設置了(le)飛(fei)行(xing)檢(jian)查的(de)集(ji)采(cai)(cai)組。上述《通知》也明確要求，是(shi)否按要求采(cai)(cai)購(gou)和使用國家(jia)組織集(ji)采(cai)(cai)中選產(chan)品是(shi)針(zhen)對(dui)定點醫療機構飛(fei)行(xing)檢(jian)查的(de)重點內容。
而且本(ben)次飛(fei)(fei)行檢(jian)(jian)查的時間廣度并非只覆蓋本(ben)年(nian)，根據《首日見(jian)聞》一(yi)文，本(ben)次飛(fei)(fei)行檢(jian)(jian)查組的任務是對(dui)醫院(yuan)醫保基金使用情況“倒查兩年(nian)半”。《通(tong)知(zhi)》也顯示，飛(fei)(fei)行檢(jian)(jian)查對(dui)象包括(kuo)全國范(fan)圍(wei)內定點醫療(liao)機構(gou)、縣區級醫保經辦機構(gou)等，檢(jian)(jian)查時間范(fan)圍(wei)為2020年(nian)1月(yue)1日以來。
另外值得關注的(de)(de)是(shi)，在進行(xing)飛行(xing)檢查的(de)(de)同時，國家醫保局的(de)(de)飛檢技(ji)術(shu)也在不斷(duan)升級。
仲崇(chong)明曾告訴(su)21世紀(ji)經(jing)濟報道，國家醫保(bao)局之前能直接查處(chu)頂級大三甲醫院(yuan)，證明飛檢(jian)決心非常強(qiang)，方(fang)法很有效，其他醫院(yuan)也就(jiu)不(bu)敢抱有僥幸心理。“最近了解到協(xie)助參與飛檢(jian)的商(shang)保(bao)機構已(yi)經(jing)開(kai)發出了一種工(gong)具叫(jiao)‘飛檢(jian)盒(he)子’，類似大數(shu)據工(gong)具箱(xiang)，連上被檢(jian)查的系統跑一個(ge)晚(wan)上，第二天哪(na)些(xie)地方(fang)不(bu)合規、哪(na)些(xie)地方(fang)有疑(yi)點就(jiu)都顯(xian)示出來(lai)了，未來(lai)醫保(bao)飛檢(jian)的工(gong)具儲備(bei)可能非常多，而且已(yi)經(jing)‘爐火純(chun)青’。”
據了解，在(zai)飛行檢查方面，近年(nian)來(lai)商業保(bao)險正在(zai)成為(wei)醫保(bao)基(ji)金監(jian)管(guan)方式(shi)創新試點工作中(zhong)的重要第三(san)方力量。
相關統計顯示，2019年至今，國(guo)家醫保局通(tong)過招(zhao)標(biao)先后引入中國(guo)人壽、人保健康(kang)、泰(tai)康(kang)養老、中華聯合、陽光人壽等商業保險機構(gou)參與飛(fei)行(xing)檢(jian)查工作，其(qi)中2019年中標(biao)機構(gou)赴全國(guo)30個(ge)省份開展(zhan)了69次飛(fei)行(xing)檢(jian)查，查出涉嫌違規資金22.32億元。
國家(jia)醫(yi)保局(ju)有關(guan)監管方式創(chuang)新試點(dian)評估(gu)報告也顯示，26個地方試點(dian)中有八(ba)成(cheng)引(yin)入了商業保險機構參與基金監管，普遍取得較好(hao)成(cheng)效(xiao)。
雖然我國醫(yi)保基金飛行檢查的覆蓋范圍、覆蓋時間(jian)和技術(shu)手段都(dou)在不斷擴(kuo)展和進步，但還(huan)應看到依然有多方面(mian)問題有待解(jie)決。
中國醫療保(bao)險研究(jiu)(jiu)會相(xiang)關研究(jiu)(jiu)人員(yuan)分(fen)析，目前我國醫保(bao)基金(jin)監(jian)(jian)(jian)管(guan)現狀不(bu)容樂觀，一(yi)方面(mian)，目前監(jian)(jian)(jian)管(guan)力量(liang)不(bu)足，從全(quan)國范(fan)圍(wei)來看(kan)，監(jian)(jian)(jian)管(guan)機構建(jian)設(she)缺失現象(xiang)嚴重，大(da)部分(fen)地(di)市沒(mei)有設(she)立獨立的監(jian)(jian)(jian)管(guan)科(ke)室，縣(xian)級沒(mei)有監(jian)(jian)(jian)管(guan)機構，與動(dong)輒幾萬家醫保(bao)定點醫藥機構相(xiang)比，力量(liang)懸殊；另一(yi)方面(mian)，信息化建(jian)設(she)相(xiang)對(dui)滯后。醫保(bao)基金(jin)監(jian)(jian)(jian)管(guan)應(ying)當充(chong)分(fen)運用醫保(bao)大(da)數據實施(shi)智能(neng)監(jian)(jian)(jian)控，提(ti)高(gao)監(jian)(jian)(jian)管(guan)實效，但(dan)具體實踐(jian)過程中依然面(mian)臨醫保(bao)數據完整(zheng)性不(bu)足，部門信息互(hu)通不(bu)及(ji)時等問題。
另外，目前法治化建設有待完善，還存在(zai)法定職責不明(ming)確，缺(que)乏(fa)(fa)法律制度(du)支撐的問題(ti)。在(zai)實(shi)際操作中，各(ge)地政府的醫保基金監(jian)管(guan)主要依(yi)據各(ge)項(xiang)醫保政策，但政策的原則性(xing)和缺(que)乏(fa)(fa)針對性(xing)導致對監(jian)管(guan)內容(rong)、問題(ti)界(jie)定、嚴重程(cheng)度(du)、處(chu)罰手(shou)段等產生爭議，實(shi)際監(jian)管(guan)力度(du)相對偏弱。
