21世紀經濟報道記者 尤方明 北京報道

我國(guo)基本(ben)醫保(bao)制(zhi)度由職工(gong)醫保(bao)與城(cheng)鄉居(ju)民醫保(bao)兩項制(zhi)度構成。其中，居(ju)民醫保(bao)實行財政(zheng)補(bu)助和個(ge)人繳費相(xiang)結合的(de)定額籌(chou)資方式(shi)，繳費標準連年(nian)來不斷(duan)提(ti)升，部分(fen)低收入家庭已感到壓力。

在十三屆全國人大(da)五(wu)次會議上，全國人大(da)代表(biao)、湖(hu)南省(sheng)人大(da)財(cai)政經濟(ji)委(wei)員會副主任委(wei)員徐(xu)云波提出“進一步(bu)完善(shan)城鄉(xiang)居民醫保政策”的建議。他認為(wei)，個(ge)人繳費(fei)部分不應(ying)(ying)再大(da)幅增(zeng)長，繳費(fei)標準(zhun)應(ying)(ying)在一段時間內（如3至5年(nian)內）保持相對穩定。

2023年2月6日，國家(jia)醫保局官網公布了對該建議的答復。國家(jia)醫保局表示，正在(zai)會同財政部(bu)專(zhuan)題研究(jiu)完善(shan)居民(min)醫保籌資動(dong)(dong)態調(diao)整(zheng)機制，推動(dong)(dong)繳費調(diao)整(zheng)與經濟社會發展水平和(he)居民(min)人均可支配收(shou)入(ru)掛鉤(gou)，穩定社會預期，切(qie)實保障好群(qun)眾合法權益(yi)。

居民醫保基金近年處于緊平衡狀態

國(guo)家醫保(bao)局公布的(de)數據顯示(shi)，2011年至2022年，居民醫保(bao)財(cai)政(zheng)(zheng)補助標(biao)準(zhun)從每(mei)人(ren)(ren)(ren)每(mei)年200元(yuan)提高到(dao)610元(yuan)，個人(ren)(ren)(ren)繳(jiao)費標(biao)準(zhun)從每(mei)人(ren)(ren)(ren)每(mei)年50元(yuan)提高到(dao)350元(yuan)。“十三五”期間實施(shi)了財(cai)政(zheng)(zheng)補助和個人(ren)(ren)(ren)繳(jiao)費等(deng)額增(zeng)長的(de)辦法，目前居民醫保(bao)人(ren)(ren)(ren)均籌資(zi)標(biao)準(zhun)達到(dao)960元(yuan)，財(cai)政(zheng)(zheng)補助占(zhan)年度籌資(zi)的(de)64%左右，財(cai)政(zheng)(zheng)補助和個人(ren)(ren)(ren)繳(jiao)費之(zhi)比(bi)達到(dao)2:1左右，籌資(zi)結構優化調整目標(biao)基本實現。

國家醫(yi)保(bao)(bao)局表示，居民醫(yi)保(bao)(bao)籌資水(shui)(shui)平合理(li)調增(zeng)，是確保(bao)(bao)參保(bao)(bao)人待(dai)遇支(zhi)出(chu)的客觀需要，主要用(yong)于鞏(gong)固提高待(dai)遇保(bao)(bao)障水(shui)(shui)平。當前隨著醫(yi)藥(yao)技術快速(su)進步(bu)、居民醫(yi)療需求逐步(bu)釋放、人口老(lao)齡化(hua)加速(su)等，醫(yi)療費用(yong)持(chi)續(xu)高速(su)增(zeng)長(chang)對(dui)醫(yi)保(bao)(bao)制(zhi)度運行(xing)影響很大，醫(yi)保(bao)(bao)基金支(zhi)出(chu)壓力較大。

近(jin)年來，醫藥費用(yong)(yong)年增幅在(zai)8%左右，2021年與2011年相比(bi)，全(quan)國次(ci)均(jun)(jun)住院費用(yong)(yong)由6632元(yuan)上漲到11003元(yuan)，十年間漲幅約(yue)(yue)66%；全(quan)國次(ci)均(jun)(jun)門診(zhen)費用(yong)(yong)由180元(yuan)上漲到329元(yuan)，漲幅約(yue)(yue)83%；全(quan)國人(ren)均(jun)(jun)就診(zhen)次(ci)數由4.7次(ci)提高到6.0次(ci)，增幅約(yue)(yue)28%。同(tong)時也要看到，居民(min)醫保基金近(jin)年來一(yi)直處于緊平衡狀(zhuang)態，2021年收(shou)入9724億(yi)元(yuan)、支出9296億(yi)元(yuan)，結(jie)余率僅(jin)為4.4%，個別省份出現(xian)當期基金赤字。

總體來(lai)(lai)看，個(ge)(ge)人籌資負擔較輕，以2021年數據測算，個(ge)(ge)人繳費部分約占全(quan)國居民(min)人均(jun)可支配(pei)收入(ru)的(de)0.91%。但從21世紀經濟報道采訪的(de)情況來(lai)(lai)看，經濟發(fa)展程(cheng)度不(bu)同的(de)地區居民(min)對(dui)于(yu)個(ge)(ge)人繳費標準的(de)接受程(cheng)度不(bu)一。

西(xi)部某鄉(xiang)鎮(zhen)(zhen)副鎮(zhen)(zhen)長告訴21世紀經濟報道，其所在鄉(xiang)鎮(zhen)(zhen)原貧(pin)困(kun)戶占比超30%，盡管醫療救(jiu)助制度對(dui)于特困(kun)人(ren)(ren)員、低(di)保對(dui)象、低(di)收(shou)入監測人(ren)(ren)口以及脫貧(pin)人(ren)(ren)口參保給予了(le)全額或者定額的(de)補助，但(dan)在這(zhe)些范圍之(zhi)外(wai)的(de)低(di)收(shou)入家庭(ting)(ting)則需要全額繳納保費，350元/人(ren)(ren)的(de)繳費標準對(dui)不少家庭(ting)(ting)來(lai)說負擔較重。

“基層工作人(ren)員需要(yao)(yao)挨家挨戶做(zuo)思想工作，無法說(shuo)服本人(ren)的，就盡量讓其(qi)親屬(shu)為其(qi)代繳。還(huan)有居民提供假的佐證(zheng)材料證(zheng)明其(qi)已參(can)保(bao)，我們核查后也要(yao)(yao)求他們在來年年初(chu)進行補繳。要(yao)(yao)達成全員參(can)保(bao)的目(mu)標很艱難。”該副(fu)鎮長說(shuo)。

國(guo)(guo)家(jia)醫保(bao)(bao)(bao)局稱(cheng)，徐云波代表提出的“個人(ren)繳費(fei)年年漲、影響群(qun)眾(zhong)參(can)保(bao)(bao)(bao)積極性”問題客觀存(cun)在，“個人(ren)繳費(fei)標準在一(yi)段時間內保(bao)(bao)(bao)持相對穩(wen)定”引導合理預(yu)期(qi)的建議很有參(can)考價值(zhi)。國(guo)(guo)家(jia)醫保(bao)(bao)(bao)局高度重視，正在會同(tong)財(cai)政部專題研究完(wan)善居民醫保(bao)(bao)(bao)籌資動態調整(zheng)機制(zhi)，推動繳費(fei)調整(zheng)與經濟(ji)社(she)會發展水平(ping)和居民人(ren)均可支配收入(ru)掛鉤，穩(wen)定社(she)會預(yu)期(qi)，切實保(bao)(bao)(bao)障好群(qun)眾(zhong)合法權(quan)益。

中國人民大學公共管(guan)理學院教授李珍此前在接(jie)受21世紀(ji)經濟報(bao)道采訪時(shi)表示(shi)，居民醫保亟需由定(ding)額籌資(zi)向費率制轉型。所謂(wei)費率制，是以居民家庭人均可(ke)支(zhi)配(pei)收(shou)入為(wei)基數(shu)，在全國范圍內執(zhi)行統一(yi)費率的籌資(zi)模式。這既能實現(xian)公平負擔(dan)，又能減輕低收(shou)入者的負擔(dan)。因為(wei)低收(shou)入者的負擔(dan)減輕，可(ke)適當(dang)提高(gao)(gao)費率，提高(gao)(gao)總體籌資(zi)水平，從而提高(gao)(gao)待遇(yu)水平，減輕醫療費用(yong)自費負擔(dan)。

李珍進一(yi)步指出，實行費(fei)(fei)率制后，盡管全國層面的(de)(de)(de)居民醫(yi)保基(ji)金(jin)池(chi)將大幅擴充(chong)，但(dan)由(you)于經濟落(luo)后地(di)區(qu)(qu)的(de)(de)(de)個人繳(jiao)費(fei)(fei)降(jiang)低，這(zhe)些(xie)地(di)區(qu)(qu)基(ji)金(jin)的(de)(de)(de)充(chong)足(zu)性(xing)將會受到影響(xiang)。在(zai)保持現有財(cai)政支持力度不(bu)(bu)變的(de)(de)(de)情況(kuang)下，中央和省級(ji)財(cai)政應進一(yi)步細化“級(ji)差補貼(tie)”，并以(yi)各統籌單位的(de)(de)(de)人均(jun)可(ke)支配收入作為“級(ji)差”劃分(fen)的(de)(de)(de)依據，重(zhong)點增強(qiang)對落(luo)后地(di)區(qu)(qu)的(de)(de)(de)財(cai)政轉移水(shui)(shui)平，保障落(luo)后地(di)區(qu)(qu)的(de)(de)(de)總體籌資水(shui)(shui)平不(bu)(bu)下降(jiang)，減(jian)輕落(luo)后地(di)區(qu)(qu)的(de)(de)(de)財(cai)政負擔。

難以借鑒商保運行模式

徐云波同時在建議中提出(chu)，推行(xing)“以戶為(wei)單位(wei)參(can)保(bao)”制度(du)(du)，并參(can)照職工醫(yi)保(bao)參(can)保(bao)模式，建立城鄉(xiang)居(ju)民醫(yi)保(bao)個人賬戶，建立健(jian)全個人繳費年限(xian)與未(wei)來醫(yi)保(bao)補助(zhu)掛鉤的(de)(de)可預期的(de)(de)報銷或保(bao)障(zhang)制度(du)(du)，避免家庭成員選擇性參(can)保(bao)的(de)(de)情(qing)況，提高醫(yi)保(bao)覆蓋面。借鑒商業保(bao)險(xian)運(yun)行(xing)模式，出(chu)臺連續參(can)保(bao)優(you)惠政策。

國家醫(yi)保局對此(ci)亦一(yi)(yi)一(yi)(yi)回(hui)應。關于探(tan)索(suo)個人繳費(fei)年(nian)限與醫(yi)保報銷水平(ping)掛(gua)鉤、引(yin)導群(qun)眾預期(qi)，總體看，居(ju)民醫(yi)保堅(jian)持公平(ping)普惠，基金(jin)實(shi)行現收現付(fu)，主要保障當期(qi)權(quan)益，在實(shi)踐中，部分地方對連(lian)續(xu)繳費(fei)的參保群(qun)眾適當提(ti)高報銷比例、鼓勵(li)連(lian)續(xu)繳費(fei)參保已有探(tan)索(suo)，國家醫(yi)保局將(jiang)指導地方認真(zhen)總結、提(ti)煉(lian)經驗。

關(guan)于建(jian)立(li)城(cheng)鄉居(ju)民醫(yi)保(bao)(bao)(bao)個(ge)人(ren)(ren)賬(zhang)(zhang)戶(hu)的(de)(de)建(jian)議，需要說(shuo)明(ming)的(de)(de)是(shi)，原新(xin)型農村(cun)合(he)作(zuo)醫(yi)療(liao)制(zhi)度在建(jian)立(li)時曾(ceng)設個(ge)人(ren)(ren)賬(zhang)(zhang)戶(hu)，但實(shi)際(ji)運行過(guo)程中(zhong)暴露出保(bao)(bao)(bao)障不(bu)足、共濟能(neng)力差等弊端，還影響了制(zhi)度支撐能(neng)力。因(yin)此，2007年城(cheng)鎮居(ju)民醫(yi)保(bao)(bao)(bao)建(jian)立(li)之初(chu)即(ji)確定建(jian)立(li)門(men)(men)診統(tong)(tong)籌，不(bu)建(jian)個(ge)人(ren)(ren)賬(zhang)(zhang)戶(hu)。隨著新(xin)醫(yi)改(gai)的(de)(de)推進(jin)和居(ju)民醫(yi)保(bao)(bao)(bao)城(cheng)鄉統(tong)(tong)籌的(de)(de)實(shi)現(xian)，原新(xin)農合(he)的(de)(de)個(ge)人(ren)(ren)賬(zhang)(zhang)戶(hu)也通(tong)過(guo)開展門(men)(men)診統(tong)(tong)籌替代，達(da)到(dao)了加強基金共濟作(zuo)用、提升保(bao)(bao)(bao)障功能(neng)的(de)(de)效果。此外，按照(zhao)中(zhong)央(yang)有關(guan)任務部署(shu)，職(zhi)工醫(yi)保(bao)(bao)(bao)正在推進(jin)改(gai)革個(ge)人(ren)(ren)賬(zhang)(zhang)戶(hu)，建(jian)立(li)普通(tong)門(men)(men)診統(tong)(tong)籌。

關于推行以戶為單位組(zu)織參(can)(can)保(bao)(bao)、避免家(jia)(jia)庭成(cheng)員選擇性參(can)(can)保(bao)(bao)，地方組(zu)織發動(dong)群(qun)眾參(can)(can)保(bao)(bao)過程中已有(you)相(xiang)應的做法(fa)，在一(yi)定程度上有(you)利于基層具體工作落實，提高居民(min)醫保(bao)(bao)參(can)(can)保(bao)(bao)率，但實踐中受人員流動(dong)、人戶分離(li)等因素影響，操作上也存(cun)在一(yi)定障礙，今(jin)后國(guo)家(jia)(jia)醫保(bao)(bao)局將專門(men)研究論證。

關于(yu)“借鑒商(shang)業保(bao)(bao)險(xian)(xian)運(yun)行模式，探索對連(lian)年(nian)繳(jiao)費(fei)(fei)又未享(xiang)受醫(yi)(yi)保(bao)(bao)報(bao)銷的(de)(de)居(ju)民減少個人(ren)(ren)繳(jiao)費(fei)(fei)”的(de)(de)建(jian)議，國家醫(yi)(yi)保(bao)(bao)局指(zhi)出，不同于(yu)商(shang)業保(bao)(bao)險(xian)(xian)對投(tou)保(bao)(bao)人(ren)(ren)的(de)(de)健康狀態有要求，居(ju)民醫(yi)(yi)保(bao)(bao)作為社會(hui)醫(yi)(yi)療保(bao)(bao)險(xian)(xian)堅持(chi)公平普(pu)惠，通過大數法則分散疾(ji)病(bing)帶(dai)來的(de)(de)風(feng)險(xian)(xian)，籌資不受參保(bao)(bao)人(ren)(ren)是否(fou)患病(bing)的(de)(de)影響，體現(xian)了(le)風(feng)險(xian)(xian)共擔、共建(jian)共享(xiang)。客(ke)觀上(shang)看(kan)，如果將個人(ren)(ren)繳(jiao)費(fei)(fei)與個人(ren)(ren)健康狀況以(yi)及醫(yi)(yi)療服務(wu)利用度掛鉤，可能會(hui)出現(xian)健康人(ren)(ren)群繳(jiao)費(fei)(fei)日益減少、患病(bing)人(ren)(ren)群繳(jiao)費(fei)(fei)逐(zhu)年(nian)增(zeng)多的(de)(de)情(qing)況，不利于(yu)制度保(bao)(bao)障功能發揮和長(chang)期穩定運(yun)行。