21世紀經濟報道記者 尤方明 北京報道
11月(yue)(yue)初，浙江省人力資源和社會保障廳相關網站(zhan)上(shang)，發布關于公(gong)開征(zheng)求(qiu)《關于深(shen)化公(gong)立醫院(yuan)薪酬(chou)制度改革(ge)的實施意見(jian)(jian)（征(zheng)求(qiu)意見(jian)(jian)稿）》（以下簡稱《實施意見(jian)(jian)》）意見(jian)(jian)的公(gong)告，宣布從(cong)即日起(qi)到2022年12月(yue)(yue)4日，對《實施意見(jian)(jian)》征(zheng)求(qiu)公(gong)眾(zhong)意見(jian)(jian)。
《實施意見》提出，適當提高規培生、住院(yuan)(yuan)醫(yi)師等低年(nian)資(zi)醫(yi)生的(de)薪酬(chou)(chou)水平(ping)，統籌考慮編制內外(wai)人員薪酬(chou)(chou)待遇(yu)。此外(wai)對薪酬(chou)(chou)水平(ping)明顯偏低的(de)公立(li)醫(yi)院(yuan)(yuan)，各地在綜合(he)考慮公立(li)醫(yi)院(yuan)(yuan)職(zhi)責(ze)履行、工作量、服務質量和區域醫(yi)療資(zi)源配(pei)置等情況(kuang)基礎上，結合(he)實際加(jia)大保(bao)障力(li)度。
這些都是針對公(gong)立醫(yi)院薪酬制度的(de)痛點而提(ti)出的(de)。不僅僅是浙江省(sheng)，很多其(qi)他省(sheng)份也提(ti)出，要提(ti)升低年(nian)資醫(yi)生的(de)薪酬水平。醫(yi)生該拿多少錢？這個(ge)問題長久以來(lai)備受(shou)爭(zheng)論。
一(yi)位(wei)受(shou)訪醫師(shi)告訴21世紀(ji)經濟報道記者，其(qi)薪資水平與其(qi)付出難成正(zheng)比。隨著疫情來襲，診(zhen)療量下降(jiang)，壓力陡增之(zhi)余薪資銳(rui)減。亦有觀點認為(wei)，醫生往往有一(yi)支“桌底的(de)手”伸向灰(hui)色收(shou)入(ru)。
伴隨著公立(li)醫(yi)(yi)院被(bei)推向市場，在財政(zheng)投入不足的情(qing)況下(xia)(xia)，醫(yi)(yi)院收入壓力加大(da)。而在以績效工資占比為主的分配制(zhi)度下(xia)(xia)，醫(yi)(yi)生(sheng)的收入與(yu)業(ye)務量緊密(mi)關聯。二者(zhe)共(gong)同造就了“制(zhi)造病(bing)人”、“開(kai)發(fa)病(bing)人”、“開(kai)大(da)處(chu)方”、“開(kai)大(da)檢查”等(deng)不良導向，醫(yi)(yi)藥費用連(lian)年攀升(sheng)。
公立醫院薪酬制度改革是醫改的(de)“牛(niu)鼻子”，旨在與藥品耗材“零(ling)差價(jia)”、集中(zhong)帶量采購(gou)、醫療服務項目價(jia)格調(diao)整(zheng)等舉措共同扭轉醫藥領域亂象。重要的(de)是回答“錢(qian)從哪里(li)來”、“水平怎么定”、“錢(qian)怎么分配”等一系列(lie)關(guan)鍵(jian)問題。
目前，關于(yu)公立醫(yi)(yi)院薪(xin)酬(chou)改革，各地已經有(you)一(yi)些(xie)典型案例。比如，福建省三(san)明(ming)市(shi)以治(zhi)理藥(yao)品(pin)耗材流通領域亂(luan)象為(wei)切(qie)入口，擠壓(ya)虛(xu)高水分(fen)，繼而動態(tai)調整醫(yi)(yi)療服務價格，為(wei)拓展經費渠道騰出了空間。歷經三(san)個階(jie)段改革，由試(shi)行(xing)“醫(yi)(yi)生、技師（臨床藥(yao)師）年薪(xin)制(zhi)”“全員(yuan)目標(biao)年薪(xin)制(zhi)、年薪(xin)計算工分(fen)制(zhi)”走向“全員(yuan)崗位職責目標(biao)年薪(xin)制(zhi)”，在(zai)打破人(ren)員(yuan)工資與(yu)科室創收(shou)掛鉤分(fen)配模式的(de)(de)基礎上轉向“以健康為(wei)中(zhong)心”，在(zai)降低群(qun)眾就(jiu)醫(yi)(yi)負擔的(de)(de)同時亦(yi)提升了醫(yi)(yi)務人(ren)員(yuan)的(de)(de)陽光收(shou)入。
2021年8月，人社部(bu)等(deng)(deng)五部(bu)門聯合印發《關(guan)于深(shen)化公立醫院薪酬(chou)(chou)制度改革的指導(dao)意見》。至今一年多(duo)來(lai)(lai)，寧夏、青(qing)海(hai)、湖北、山(shan)東(dong)、云南、甘肅、遼寧、廣西、重慶、浙江等(deng)(deng)省份相(xiang)繼出(chu)臺《實施細則(ze)》或《征求意見稿(gao)》，在薪酬(chou)(chou)水(shui)平、結構、來(lai)(lai)源、分(fen)配方式等(deng)(deng)維度作出(chu)規(gui)定。目前(qian)來(lai)(lai)看，多(duo)地吸納(na)了醫改“三(san)明經(jing)驗”，并推出(chu)各具特色的相(xiang)關(guan)方案。
三明市(shi)醫改領導小(xiao)組秘書(shu)處副主(zhu)任周顯葆在接(jie)受(shou)21世紀經濟報道記(ji)者采訪時表示，改革的目標，是(shi)在維護公(gong)立醫院公(gong)益(yi)性與(yu)調(diao)動醫務人員積極性之間尋求平衡點。
創收導向下的亂象
公立醫院的錢(qian)從哪里(li)來？
隨著醫(yi)(yi)療保障(zhang)制度的建立，財政(zheng)投(tou)入(ru)、醫(yi)(yi)保基金支(zhi)付以及患(huan)者(zhe)自付三者(zhe)撐(cheng)起(qi)了公立醫(yi)(yi)院(yuan)的收(shou)入(ru)來源。在公立醫(yi)(yi)院(yuan)市場(chang)化改革(ge)之后，財政(zheng)投(tou)入(ru)減少，醫(yi)(yi)院(yuan)實行(xing)企業(ye)化運作，發展(zhan)靠自己，吃飯也得靠自己，無(wu)形中，醫(yi)(yi)院(yuan)就有了創(chuang)收(shou)的壓力(li)。
周顯葆指出(chu)，創(chuang)收對于公立醫(yi)療機構，尤其是(shi)大型三(san)甲醫(yi)院而言并(bing)非難事。一是(shi)靠“藥片”，在(zai)藥品耗材(cai)15%加(jia)成(cheng)的激勵下，“大處方”現象屢見不(bu)鮮；二是(shi)靠“瓦片”，通過(guo)無限擴張醫(yi)院規模來攤(tan)薄成(cheng)本；三(san)是(shi)靠“鐵片”，購買大量超出(chu)實際(ji)需求的醫(yi)療器械，“開發病(bing)人(ren)”、“制造病(bing)人(ren)”，為健康人(ren)群開具不(bu)必要的檢查，以此達到多收費(fei)的目的。
醫(yi)院創收(shou)的導向，也在往醫(yi)務人員延伸。2006年(nian)，多部(bu)門印發(fa)《衛生事(shi)(shi)業單(dan)位 <貫徹事(shi)(shi)業單(dan)位工作(zuo)人員收(shou)入分配制度改(gai)革方案(an)>的實施意見》，規定(ding)我國公立(li)醫(yi)院醫(yi)務人員的薪酬實行崗位績效工資(zi)(zi)制度，由崗位工資(zi)(zi)、薪級工資(zi)(zi)、績效工資(zi)(zi)和津貼(tie)補貼(tie)四部(bu)分組成。
其中崗(gang)位工資(zi)(zi)和薪級(ji)工資(zi)(zi)為(wei)基本工資(zi)(zi)，與工作人員(yuan)所(suo)從事的崗(gang)位、職(zhi)稱(cheng)、任職(zhi)年(nian)限等(deng)因素(su)相關。同津貼補貼一(yi)樣，基本工資(zi)(zi)執行國家統一(yi)的管(guan)理標準(zhun)，即由財政負擔。
績效工資則是(shi)收(shou)入(ru)(ru)分配中活的部(bu)分，與醫務人員的業務量捆(kun)綁，主要體現在藥品耗材、檢查化驗、診查護理床位以(yi)及(ji)手(shou)術治療(liao)(liao)收(shou)入(ru)(ru)（醫療(liao)(liao)服務性收(shou)入(ru)(ru)）等維度。
這部分薪(xin)酬怎(zen)么落到(dao)醫生(sheng)手里(li)？要(yao)歷經醫院與科室的二(er)次(ci)分配(pei)(pei)。河南省人民醫院總會計師(shi)李建軍曾撰文指(zhi)出(chu)，績效薪(xin)酬一次(ci)分配(pei)(pei)是(shi)指(zhi)基于勞動技(ji)術價值由醫院分配(pei)(pei)到(dao)核算單元（病區或醫療組(zu)），二(er)次(ci)分配(pei)(pei)是(shi)指(zhi)由核算單元分配(pei)(pei)到(dao)職(zhi)工個(ge)人。
北京大(da)型三甲醫院醫師劉(liu)威（化名）告訴(su)21世紀經濟報道記者，其基本工資+津貼補(bu)貼與績(ji)效(xiao)(xiao)工資的比例約為三七開(kai)。“病人越多、手(shou)術(shu)量越大(da)，績(ji)效(xiao)(xiao)工資就越高。”
在薪酬分配中(zhong)，職(zhi)(zhi)(zhi)稱(cheng)和(he)年(nian)資是(shi)重要參考因(yin)素(su)，這在績(ji)效工資上體現(xian)更甚。醫(yi)(yi)療(liao)類專業技術人員職(zhi)(zhi)(zhi)稱(cheng)設(she)初級（醫(yi)(yi)士、醫(yi)(yi)師）、中(zhong)級（主治醫(yi)(yi)師）、高級（副高級為副主任醫(yi)(yi)師，正高級為主任醫(yi)(yi)師），職(zhi)(zhi)(zhi)稱(cheng)評價的標準與工作量、病案、績(ji)效考核、工作時間(jian)等(deng)數據相關。
上(shang)海專科(ke)三甲醫(yi)院醫(yi)師劉茂慶(qing)（化名）對21世(shi)紀經(jing)濟報道記(ji)者(zhe)表(biao)示(shi)，醫(yi)學規培(pei)生與醫(yi)師的(de)總體待遇相(xiang)仿(fang)，但由于規培(pei)生頭一年無法出診門診，因此(ci)無法收取(qu)門診掛(gua)號(hao)費，在隨后的(de)兩三年內(nei)將獲得門診出診機會(hui)。如(ru)果能評定(ding)上(shang)副(fu)高級職稱，則可以參與分配科(ke)室獎金，收入才會(hui)有(you)“質”的(de)提升。
和醫學(xue)生的教育成本(ben)(ben)、成才成本(ben)(ben)相比，不少醫生認為初期收入(ru)偏低。“本(ben)(ben)碩(shuo)博加上規培，14年時間過去，稅前(qian)年收入(ru)在20余(yu)萬元左右(you)，這還是(shi)在上海的三級醫院，一個(ge)主要(yao)收治人群多發病、常見病的科室(shi)。”劉茂(mao)慶(qing)說(shuo)。
劉威則感慨其工作強度，“查房(fang)、做(zuo)手術、簽字、談(tan)話，全年無休，手術中存在感染風險，也生(sheng)怕手術不成功帶(dai)來(lai)的醫患糾紛。”
由于財政預算有限(xian)，公立(li)醫院參(can)照事業單位標準(zhun)制定的基本工(gong)資(zi)水準(zhun)無法大幅拔高，真正(zheng)(zheng)體現醫務(wu)(wu)人員勞務(wu)(wu)價(jia)值的醫療服務(wu)(wu)性(xing)價(jia)格同樣(yang)偏(pian)低，醫生(sheng)的陽光收(shou)入與(yu)其付出難成正(zheng)(zheng)比(bi)，于是更(geng)快走向市場(chang)化的藥品耗材領域便(bian)成了醫院、醫生(sheng)創收(shou)瞄準(zhun)的路徑。
周顯葆表(biao)示，在藥品(pin)被推向市場(chang)之(zhi)后，“多(duo)小(xiao)散亂”的(de)問題(ti)逐漸顯現。藥企(qi)不惜送上(shang)紅包(bao)回扣，“帶金(jin)銷售”，只為迅(xun)速占(zhan)領院內(nei)市場(chang)。涉及的(de)人員(yuan)涵蓋藥品(pin)耗材(cai)流通領域的(de)各個(ge)環節，上(shang)至(zhi)(zhi)醫(yi)院院長(chang)(chang)、分管采購的(de)副院長(chang)(chang)，下至(zhi)(zhi)財務科長(chang)(chang)、信息科長(chang)(chang)、藥劑科長(chang)(chang)，直至(zhi)(zhi)擁有處(chu)方(fang)權的(de)醫(yi)生。由于醫(yi)生的(de)績效工(gong)資(zi)與藥品(pin)耗材(cai)收入直接掛鉤，自然也有沖動(dong)開具(ju)“大處(chu)方(fang)”、“大檢查(cha)”。
薪酬制度改革的“三明經驗”
深(shen)化公立(li)醫院薪酬制(zhi)(zhi)度改革，意在斬斷灰色收入，提升陽(yang)光收入水準，需要打出一套組合拳，實現醫藥衛(wei)生體制(zhi)(zhi)的根本性變(bian)革。
“醫(yi)(yi)改的(de)核心是醫(yi)(yi)藥、醫(yi)(yi)療、醫(yi)(yi)保‘三(san)醫(yi)(yi)聯(lian)動(dong)’，其中醫(yi)(yi)藥是基礎。我們要防止(zhi)醫(yi)(yi)務人員將藥品作為(wei)(wei)(wei)牟利的(de)工具，藥品的(de)價值要通過(guo)醫(yi)(yi)療服務行(xing)為(wei)(wei)(wei)來體現，醫(yi)(yi)保再(zai)為(wei)(wei)(wei)醫(yi)(yi)療服務行(xing)為(wei)(wei)(wei)的(de)結果來買單。‘三(san)醫(yi)(yi)聯(lian)動(dong)’，治藥為(wei)(wei)(wei)先。”周顯葆表(biao)示。
圍繞治藥(yao)(yao)(yao)，自2017年起，全(quan)國范圍內(nei)的公立醫(yi)院全(quan)部取消藥(yao)(yao)(yao)品加成，徹底告別“以藥(yao)(yao)(yao)補(bu)醫(yi)”時代。再者(zhe)，自2018年國家醫(yi)保局成立以來，密集(ji)推(tui)進了7批國家組(zu)織(zhi)(zhi)藥(yao)(yao)(yao)品集(ji)采，共覆蓋(gai)了294個藥(yao)(yao)(yao)品；同時聚焦(jiao)心內(nei)科(ke)(ke)和骨科(ke)(ke)開展國家組(zu)織(zhi)(zhi)高值醫(yi)用耗材集(ji)采。國家組(zu)織(zhi)(zhi)藥(yao)(yao)(yao)品集(ji)采平均(jun)降價(jia)超(chao)過50%，心臟支架、人(ren)工關節的集(ji)采平均(jun)降價(jia)超(chao)過80%，累計節約費用在3000億元(yuan)左(zuo)右，有效擠(ji)壓了藥(yao)(yao)(yao)品耗材價(jia)格水(shui)分。
帶量采購從機制上破解了醫(yi)(yi)藥價格(ge)虛高問題，也(ye)為醫(yi)(yi)療服務價格(ge)調整騰出(chu)空(kong)間。“騰籠(long)之后(hou)就要換鳥，讓醫(yi)(yi)務人員的勞動技術價值得(de)到充分回報。”西部某省(sheng)公(gong)立醫(yi)(yi)院院長徐碩（化名）告訴21世紀經(jing)濟報道記者。
以“醫改(gai)先鋒(feng)”三明(ming)市(shi)為例(li)(li)，自(zi)2013年改(gai)革(ge)以來，三明(ming)市(shi)先后自(zi)主(zhu)實施10次(ci)醫療服(fu)務價格(ge)調整，動(dong)態理順(shun)9006個（含重復調整）醫療服(fu)務收(shou)(shou)費項目價格(ge)，醫療服(fu)務收(shou)(shou)入(ru)、藥品耗材費用、檢查(cha)化驗收(shou)(shou)入(ru)的(de)比例(li)(li)由改(gai)革(ge)前18%∶60%∶22%逐(zhu)步(bu)過渡至50%：30%：20%。
“藥(yao)品耗材(cai)價格(ge)是有性價比的(de)，降(jiang)幅總有限度，回歸理性。隨(sui)著健(jian)康(kang)中國上升為(wei)國家戰略，我們(men)逐漸轉變為(wei)向健(jian)康(kang)管理要紅利。”周顯葆說。
自2017年起(qi)，三明市著(zhu)手建設縣域緊(jin)密型醫(yi)(yi)(yi)共體(ti)（總(zong)(zong)醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)），確定(ding)一家縣區范圍(wei)內實力較強的綜(zong)合醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)作為(wei)總(zong)(zong)醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)主(zhu)體(ti)，將縣、鄉(xiang)、村(cun)三級的公立醫(yi)(yi)(yi)療機構(gou)統(tong)籌為(wei)人財(cai)物事一體(ti)化的整體(ti)，以“總(zong)(zong)額(e)包干、超(chao)支不補、結余(yu)留用”的原(yuan)則(ze)將醫(yi)(yi)(yi)保(bao)基金打包發放至各(ge)總(zong)(zong)醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)，結余(yu)部分作為(wei)醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)的醫(yi)(yi)(yi)療服務(wu)收入，引導醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)(yuan)(yuan)向健康(kang)管理要紅利。
通過前述兩大舉措，三明市(shi)為(wei)公立醫院薪酬制度改革創造了財力保障(zhang)，“錢(qian)從哪里(li)來(lai)”的問題得到解決。
據(ju)周顯葆介紹(shao)，三明(ming)市的(de)公立醫(yi)(yi)院薪酬制度改(gai)革(ge)歷經三個階段(duan)(duan)。第一階段(duan)(duan)是(shi)2013年至2015年，實(shi)(shi)行(xing)公立醫(yi)(yi)院書記（院長）、總會(hui)計師(shi)年薪制，年薪由(you)同級財政負擔(dan)，切斷書記（院長）、總會(hui)計師(shi)與醫(yi)(yi)院之間的(de)利益聯系(xi)。同時對擁有處(chu)方權(quan)的(de)醫(yi)(yi)師(shi)、技(ji)師(shi)、臨床藥師(shi)實(shi)(shi)行(xing)目標年薪制，助推實(shi)(shi)現“治混亂、堵浪費”的(de)醫(yi)(yi)改(gai)任務。
第二階段是2015年(nian)至(zhi)2020年(nian)，實(shi)行(xing)“全員目標(biao)年(nian)薪制、年(nian)薪計算工分制”，實(shi)現(xian)目標(biao)年(nian)薪全員覆蓋，并實(shi)行(xing)同(tong)工同(tong)酬，突破人(ren)事編(bian)制與(yu)聘用的界限(xian)。一方面，先前的改(gai)革使得臨(lin)床醫師(shi)的陽光收入獲得明顯提升，繼而要使醫藥(yao)護技四(si)支隊伍以及(ji)行(xing)政(zheng)后勤團隊共(gong)享(xiang)改(gai)革紅利。
另一方(fang)面，院內人(ren)員(yuan)年(nian)薪以工(gong)(gong)分(fen)制計算(suan)，即年(nian)薪計算(suan)由基礎工(gong)(gong)分(fen)、工(gong)(gong)作量工(gong)(gong)分(fen)和獎懲工(gong)(gong)分(fen)三(san)部分(fen)組成，徹底打破人(ren)員(yuan)工(gong)(gong)資與科室創收掛鉤的分(fen)配模式(shi)。
“為(wei)重(zhong)點解(jie)決老(lao)百姓看病難的(de)問題，需要充(chong)分調(diao)動醫務人員的(de)積極性，因此我們的(de)基礎工分與工作量工分設定(ding)為(wei)三(san)七開的(de)比重(zhong)。”周(zhou)顯葆說。
第三階段是2021年至今，實行全員(yuan)崗位目標(biao)年薪制。周顯葆介紹(shao)稱，過(guo)去(qu)的薪酬制度改(gai)革只通(tong)過(guo)工(gong)資總(zong)額管住了(le)醫(yi)院，但沒有管住醫(yi)務人員(yuan)手頭的這支筆(bi)，醫(yi)務人員(yuan)依然是通(tong)過(guo)獲取工(gong)作量工(gong)分以此增加收入，還有可能存在“小(xiao)病大養”、“掛床住院”等(deng)現象。
為(wei)(wei)此，三明(ming)選擇(ze)以(yi)崗定(ding)薪(xin)，崗位職(zhi)(zhi)責的確定(ding)更多(duo)圍(wei)繞(rao)“以(yi)健康為(wei)(wei)中心(xin)”，建立基本年(nian)薪(xin)為(wei)(wei)主(zhu)、績(ji)效年(nian)薪(xin)為(wei)(wei)輔的薪(xin)酬(chou)制度，體現(xian)優績(ji)優酬(chou)，基本年(nian)薪(xin)部(bu)分可(ke)以(yi)根據崗位職(zhi)(zhi)責履(lv)職(zhi)(zhi)考評情況對部(bu)分人(ren)員上浮20%、下浮50%，獎(jiang)優罰劣，鼓(gu)勵(li)醫務人(ren)員從(cong)(cong)事健康促(cu)進等方面的工(gong)作，促(cu)使(shi)醫務人(ren)員從(cong)(cong)過(guo)去(qu)希望(wang)(wang)病人(ren)越(yue)(yue)(yue)多(duo)越(yue)(yue)(yue)好收(shou)入才(cai)能越(yue)(yue)(yue)多(duo)，轉變到希望(wang)(wang)病人(ren)越(yue)(yue)(yue)少越(yue)(yue)(yue)好收(shou)入還能越(yue)(yue)(yue)高。
那么，三明市目標年薪(xin)制的(de)水平如何制定(ding)？周(zhou)顯葆(bao)說：“醫(yi)生年薪(xin)按(an)城鎮在(zai)崗職(zhi)工平均工資的(de)2至3倍來(lai)確定(ding)，護(hu)理人(ren)員較(jiao)公務(wu)員平均薪(xin)資略高(gao)一(yi)(yi)些，行政(zheng)后勤(qin)人(ren)員則較(jiao)事業(ye)單(dan)位平均薪(xin)資略高(gao)一(yi)(yi)些，這樣的(de)安排既考慮(lv)到對醫(yi)務(wu)人(ren)員的(de)傾斜，又不至于(yu)與社會經(jing)濟發展水平差距過大。”
而(er)在醫(yi)院(yuan)領域，三明市醫(yi)改(gai)領導小組(zu)對12個總(zong)(zong)醫(yi)院(yuan)的健康效益情況進行年(nian)度綜(zong)合考評并(bing)核定工資總(zong)(zong)額(e)。“工資總(zong)(zong)額(e)設(she)(she)定了天(tian)花(hua)板，切(qie)實做到‘既讓院(yuan)長不愁沒錢花(hua)，也讓院(yuan)長有錢不能(neng)亂花(hua)’，抑制大(da)醫(yi)院(yuan)虹吸基層醫(yi)療機(ji)構(gou)醫(yi)師、病人(ren)的沖動，有效助(zhu)推分(fen)級診療建設(she)(she)。”周顯葆表示。
“怎么(me)來(lai)分配”同樣是個現實(shi)難題。在各級醫(yi)療(liao)機構(gou)間(jian)縱(zong)向比較(jiao)，基(ji)層醫(yi)療(liao)衛生(sheng)機構(gou)往往面臨大(da)醫(yi)院(yuan)虹(hong)吸嚴(yan)重、薪酬(chou)待遇普遍偏低的(de)困(kun)局。在醫(yi)院(yuan)內部橫向比較(jiao)，兒(er)科(ke)、老年醫(yi)學科(ke)、精神衛生(sheng)科(ke)等科(ke)室服務風險大(da)，醫(yi)務人員的(de)投入多但診療(liao)收費偏低，可被(bei)稱之(zhi)為“薄弱科(ke)室”。
對于前者(zhe)，首(shou)先通過總醫(yi)(yi)(yi)(yi)院建設，形成“縣域一盤棋，管理一本賬，服務一家人”。在全員崗(gang)位目(mu)標年薪制之下，職稱同等(deng)的(de)醫(yi)(yi)(yi)(yi)師基本年薪核定標準一致，不(bu)與醫(yi)(yi)(yi)(yi)療機構等(deng)級(ji)掛(gua)鉤。如主任醫(yi)(yi)(yi)(yi)師在三級(ji)醫(yi)(yi)(yi)(yi)院的(de)目(mu)標年薪為(wei)30萬(wan)元，在鄉鎮(zhen)衛(wei)生院同樣是(shi)30萬(wan)元。在扶持村(cun)醫(yi)(yi)(yi)(yi)方面，既通過“大村(cun)獨(du)辦、小村(cun)聯辦”的(de)方式整合村(cun)衛(wei)生所資源，又將(jiang)村(cun)醫(yi)(yi)(yi)(yi)的(de)目(mu)標年薪定為(wei)10萬(wan)元。
至于后者，則考(kao)(kao)驗著醫院管理者的(de)智慧。管理者要將考(kao)(kao)核指(zhi)標細化(hua)到各個科室各個崗位(wei)中去(qu)，既(ji)體現不同科室技術難度、風險程度的(de)差異，又(you)要對薄弱科室予以支持(chi)。對此，書記、院長、總(zong)會(hui)計師的(de)年終績效考(kao)(kao)核結果與(yu)其年薪及醫院工資總(zong)額相掛鉤，借(jie)以保(bao)證醫院持(chi)續健康發(fa)展。
通(tong)過改革，三明(ming)市公(gong)立(li)(li)醫療機構人(ren)均(jun)(jun)收入大幅(fu)提高。二級及以(yi)上公(gong)立(li)(li)醫療機構工(gong)(gong)資總(zong)額由(you)2011年(nian)(nian)(nian)(nian)的(de)3.82億元(yuan)增加到(dao)2021年(nian)(nian)(nian)(nian)的(de)19.56億元(yuan)。人(ren)員經(jing)費占醫療費用的(de)比重(zhong)由(you)25.15%提高到(dao)48.06%。在崗職工(gong)(gong)平均(jun)(jun)年(nian)(nian)(nian)(nian)薪由(you)2011年(nian)(nian)(nian)(nian)的(de)4.22萬元(yuan)提高到(dao)2021年(nian)(nian)(nian)(nian)的(de)16.02萬元(yuan)，其中(zhong)醫師(shi)隊伍人(ren)年(nian)(nian)(nian)(nian)均(jun)(jun)收入由(you)5.65萬元(yuan)增加到(dao)19.34萬元(yuan)。2021年(nian)(nian)(nian)(nian)，醫師(shi)最高年(nian)(nian)(nian)(nian)薪達(da)59.68萬元(yuan)。
地方如何執行“兩個允許”
聚(ju)焦全國(guo)維度，“兩個(ge)允許(xu)”的(de)提(ti)出被視(shi)為公(gong)立醫院薪酬制度改(gai)革的(de)里(li)程(cheng)碑(bei)。
2016年8月(yue)，全國衛生與健康大會召開，會議(yi)提出，醫(yi)療行(xing)(xing)業人才培(pei)養周期長、職(zhi)業風險高、技術(shu)難度(du)大、責(ze)任擔(dan)當重，應該得(de)到合理的薪(xin)酬。該次會議(yi)首次提出“兩個允(yun)許”，即醫(yi)療衛生機構突破現行(xing)(xing)事(shi)業單位工(gong)資調控水(shui)平，允(yun)許醫(yi)療服務收入扣(kou)除成本并按規定提取各(ge)項基金后主要用于人員(yuan)獎勵(li)。
2017年1月，四部(bu)門聯合(he)印發(fa)《關于開展公(gong)立(li)醫院薪酬制度改革試(shi)點(dian)工作的(de)指(zhi)導意見》，正式(shi)將(jiang)“兩個(ge)允許(xu)”寫入規范(fan)性文件，同時明確要(yao)(yao)求嚴禁(jin)向科(ke)室和醫務(wu)人(ren)員下達創收指(zhi)標，醫務(wu)人(ren)員薪酬不得(de)與藥品、衛(wei)生(sheng)材料、檢查、化驗等業務(wu)收入掛鉤，并隨(sui)即在52個(ge)地(di)級(ji)市(shi)160多家公(gong)立(li)醫院開展試(shi)點(dian)工作。2018年1月，四部(bu)門發(fa)文要(yao)(yao)求將(jiang)試(shi)點(dian)范(fan)圍擴(kuo)大到所有地(di)級(ji)市(shi)。
歷經四年(nian)探(tan)索(suo)，在(zai)2021年(nian)8月，《關(guan)于深(shen)化公立醫院薪(xin)酬(chou)制度改(gai)革的指(zhi)導意見》（下稱(cheng)《指(zhi)導意見》）正式出爐(lu)。
2022年7月(yue)22日，在國家衛生(sheng)健康(kang)委(wei)召開的新聞(wen)發布會上(shang)，國家衛生(sheng)健康(kang)委(wei)體制改革(ge)司司長許(xu)樹強在回答21世紀經濟報道提問時表示，深化公立醫院薪酬(chou)制度(du)改革(ge)，重點要解決(jue)四個問題。
一是要解決水平問題。合(he)(he)理確定、動態調整公(gong)立(li)醫院薪酬水平，按照“兩個允許”要求，根據當年(nian)醫療服務(wu)收入扣除成本，并按規定提取各(ge)項(xiang)基金以(yi)后(hou)，合(he)(he)理追加薪酬總量(liang)，不計入總量(liang)核(he)定基數，讓(rang)薪酬的核(he)定機(ji)制更加靈活(huo)、更加符合(he)(he)實際(ji)。通過改革，逐步提高公(gong)立(li)醫院人員支出(chu)占(zhan)業(ye)務(wu)支出(chu)的比(bi)例(li)。
二是要(yao)解(jie)決結構問題(ti)。更加(jia)注重發揮薪酬制(zhi)度的保障功能(neng)，逐(zhu)步提高人員(yuan)(yuan)薪酬中固定(ding)部分的比例，穩定(ding)醫務人員(yuan)(yuan)收入預期，避免績效部分的比例過(guo)大(da)帶來的逐(zhu)利傾向，維護公立醫院公益性。
三是要解決來(lai)源問題。大力推廣三明醫改(gai)經驗，完善公立醫院外部(bu)經濟政策(ce)，按照騰空間、調結構(gou)、保銜接(jie)的(de)(de)路徑(jing)，常態化(hua)、制度(du)(du)化(hua)推進藥品和耗材集中帶(dai)量采(cai)購，騰出(chu)的(de)(de)空間用于動態調整醫療服務價格，支持醫院優化(hua)收(shou)入結構(gou)，為(wei)薪酬制度(du)(du)改(gai)革拓寬經費來(lai)源渠道。
四要解(jie)決分(fen)配(pei)方式問題。在核定(ding)的薪酬(chou)總量內，公立(li)(li)醫(yi)院(yuan)可自(zi)主設立(li)(li)薪酬(chou)項目、自(zi)主分(fen)配(pei)。醫(yi)院(yuan)要用好自(zi)主權(quan)，要實行以(yi)崗定(ding)責、以(yi)崗定(ding)薪、責薪相適、考核兌現，要逐(zhu)步建立(li)(li)體現崗位職責和(he)知(zhi)識價值的薪酬(chou)體系。要適當(dang)地提高低(di)年資醫(yi)生的薪酬(chou)水平，合(he)理確定(ding)不同崗位人員(yuan)的收入差(cha)別(bie)，充(chong)分(fen)調動醫(yi)院(yuan)醫(yi)務(wu)人員(yuan)積極性。
《指(zhi)導意見(jian)》發布一年多來，縱觀各(ge)地(di)陸(lu)續出臺(tai)的實施細則，地(di)方圍繞前述核心問題給出了一定(ding)解決(jue)思路。
如(ru)(ru)在確定(ding)(ding)薪酬(chou)總(zong)(zong)量(liang)(liang)方(fang)面，績(ji)(ji)(ji)效(xiao)(xiao)(xiao)考(kao)核的(de)影(ying)響頗(po)大。如(ru)(ru)寧夏規(gui)定(ding)(ding)，在現有績(ji)(ji)(ji)效(xiao)(xiao)(xiao)工(gong)(gong)資(zi)(zi)水平(ping)(ping)的(de)基礎(chu)上(shang)，根(gen)據上(shang)年(nian)度公立(li)醫院收支(zhi)結余及(ji)績(ji)(ji)(ji)效(xiao)(xiao)(xiao)考(kao)核評(ping)價(jia)結果(guo)等(deng)情況，每年(nian)可按照不超過上(shang)年(nian)度績(ji)(ji)(ji)效(xiao)(xiao)(xiao)工(gong)(gong)資(zi)(zi)水平(ping)(ping)20%的(de)增長(chang)率(lv)核定(ding)(ding)年(nian)度績(ji)(ji)(ji)效(xiao)(xiao)(xiao)工(gong)(gong)資(zi)(zi)總(zong)(zong)量(liang)(liang)，在確保收支(zhi)平(ping)(ping)衡的(de)前(qian)提下合理確定(ding)(ding)薪酬(chou)總(zong)(zong)量(liang)(liang)，使人(ren)員支(zhi)出占公立(li)醫院業務支(zhi)出的(de)比重控制在35%—50%；同時(shi)對上(shang)年(nian)資(zi)(zi)產負債率(lv)超過90%或當年(nian)負債較(jiao)上(shang)年(nian)未減少的(de)，不予核定(ding)(ding)當年(nian)績(ji)(ji)(ji)效(xiao)(xiao)(xiao)工(gong)(gong)資(zi)(zi)增量(liang)(liang)。
青海要求，對績(ji)效(xiao)(xiao)考(kao)核結(jie)果(guo)為不(bu)合(he)格的公立醫院，按(an)上年度全省(sheng)事業單位年平(ping)均工資水(shui)平(ping)3％—5％的幅度降低績(ji)效(xiao)(xiao)工資水(shui)平(ping)。
在薪(xin)酬分(fen)配(pei)(pei)方面，各省份均要求充(chong)分(fen)落實公立醫院內部分(fen)配(pei)(pei)自主權(quan)，可(ke)探索實行年薪(xin)制(zhi)、協(xie)議工資制(zhi)、項目工資等(deng)靈活(huo)多(duo)樣的(de)分(fen)配(pei)(pei)形式。要充(chong)分(fen)體(ti)現醫、護、技、藥、管等(deng)崗位差異，兼顧(gu)不同科室之(zhi)間的(de)平(ping)(ping)衡(heng)，向緊缺專業(ye)醫師傾(qing)斜。適當提高低年資醫生(sheng)的(de)薪(xin)酬水平(ping)(ping)，統籌考(kao)慮(lv)編(bian)內外人員(yuan)薪(xin)酬待遇等(deng)。
此(ci)外(wai)，對公(gong)立醫院(yuan)主要(yao)負責人實(shi)行(xing)年(nian)薪制(zhi)，探索(suo)實(shi)行(xing)全員(yuan)目標年(nian)薪制(zhi)等字(zi)眼亦在(zai)各省份實(shi)施細則(ze)中出現(xian)。
在拓寬(kuan)經費(fei)(fei)渠(qu)道(dao)方(fang)面(mian)，遼(liao)寧提出深化醫保支付(fu)(fu)方(fang)式改革，完(wan)善醫保基金總(zong)額預算，全面(mian)推(tui)行(xing)以(yi)按病(bing)種為(wei)主，按病(bing)組、按人頭、按項(xiang)目付(fu)(fu)費(fei)(fei)等多元復合的支付(fu)(fu)方(fang)式，實現按項(xiang)目付(fu)(fu)費(fei)(fei)占比(bi)明(ming)顯下降。
在過往，醫療(liao)機構主要采取“據(ju)實結(jie)算”的按項目(mu)付費(fei)模式，實際醫療(liao)費(fei)用(yong)由(you)醫保基金與患者“被動(dong)買單”。醫院使用(yong)的藥品耗材越(yue)多、開(kai)具(ju)的檢查(cha)越(yue)多，其收入就(jiu)越(yue)高。
而在(zai)DRG（按疾病(bing)(bing)診斷相關分(fen)(fen)組付(fu)(fu)費(fei)）/DIP（按病(bing)(bing)種(zhong)分(fen)(fen)值付(fu)(fu)費(fei)）時代，以病(bing)(bing)組或(huo)病(bing)(bing)種(zhong)為單位的醫保支付(fu)(fu)方式將設定支付(fu)(fu)“天花(hua)板”，使醫院在(zai)傳統時代的收入(ru)轉變為成(cheng)本，結余部(bu)分(fen)(fen)方可成(cheng)為收入(ru)，倒逼醫院提質(zhi)控費(fei)增效。
政(zheng)府(fu)(fu)承擔辦醫(yi)責(ze)任是(shi)三(san)明醫(yi)改的(de)鮮明旗幟，落實政(zheng)府(fu)(fu)投入(ru)也(ye)是(shi)徐碩最(zui)為(wei)關切的(de)問題。在他看來(lai)，“發(fa)展靠(kao)政(zheng)府(fu)(fu)，吃飯靠(kao)自己”是(shi)維護公立醫(yi)院公益性的(de)關鍵。醫(yi)保基(ji)金結余(yu)留用的(de)部分多大程度可(ke)以用于提升薪(xin)酬水平(ping)，取決于地方(fang)政(zheng)府(fu)(fu)愿意在醫(yi)院基(ji)建、儀器設備購(gou)置、重點學科(ke)發(fa)展、人才培養(yang)等方(fang)面投入(ru)多少。
徐碩舉例稱(cheng)，國(guo)家衛生健康委(wei)目前正在大(da)力推進縣級醫院建設“五大(da)中(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)心(xin)(xin)(xin)”，即胸痛中(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)心(xin)(xin)(xin)、卒(zu)中(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)中(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)心(xin)(xin)(xin)、創(chuang)傷中(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)心(xin)(xin)(xin)、危(wei)重(zhong)孕產婦救(jiu)治(zhi)中(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)心(xin)(xin)(xin)、危(wei)重(zhong)兒(er)童和新(xin)生兒(er)救(jiu)治(zhi)中(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)心(xin)(xin)(xin)建設。其中(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)胸痛中(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)心(xin)(xin)(xin)主要(yao)收治(zhi)急(ji)性(xing)心(xin)(xin)(xin)肌梗(geng)死病人，而采購價700萬左右的血(xue)管造影機DSA是必不(bu)可(ke)少的設備(bei)。
“我個(ge)人認為，能挽(wan)救一(yi)條生命，多少成本都是值(zhi)當的。但我如果拍板(ban)決(jue)定(ding)要了這臺機(ji)器(qi)，就要犧牲全院職工的利(li)益。所(suo)以(yi)是一(yi)個(ge)兩難抉擇。”徐碩說。
